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看診日期. 2023/09/04. 午別. 午. 身分證字號. (或病歷號). 外籍人士. 生日. (範例：61/03/31). 初診掛號. 是 否. 掛號別. 一般(門診). 聯絡電話. (範例：0987654321).

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