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第4 屆公益彩券立即型彩券經銷證補發申請書

本人_. （經銷商證號：. ）已. 與貴行完成公益彩券立即型彩券經銷商簽約手續，因經銷證. □不慎遺失□污損致不堪使用□. ，本人同意. 負擔補證費用新臺幣壹佰元整，請 ...

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