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全民健康保險塗藥血管支架自付差額同意書

___係全民健康保險保險對象，因醫療需要且符合健保局已納入給付同類特殊材料之適應症 ... 說明並充分瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。

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