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健保保險對象使用自費特材同意書

患者. 係全民健康保險對象，於本院就醫期間因醫療需要，經醫療人員詳細說明健保. 內容並已充分瞭解，□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料 ...

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