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健保給付項目自費
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健保保險對象使用自費特材同意書
細說明健保內容並已充分瞭解,□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保. 險給付範圍之特殊 ... 健保不給付項目或已受理審核中項目. 院內代碼/. 品項代碼. 項目名稱.
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