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請領健保IC卡申請表

身分證統一編號. (或非本國籍人士統一證號). 出生日期. 年月日. 申請人應繳交工本費新台幣200元(備註1). 身分資料變更. 毀損. 更換照片. 遺失. 聯絡電話(日). IC卡.

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