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申請證明委託書 - 好心肝診所

本人(病患本人或未成年病患之法定代理人)，因未能親自至好心肝診所. □1.申請/領取診斷證明書. □2.申請/領取檢查報告. □3.代看報告. □4.其他_______. 特委託.

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