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勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據

以上請核實填寫,如係上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「勞工保險被保險人上下. |班、公出途中發生事故而致傷害證明書及檢附被保險人駕照影本俾憑審核。

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