更新COVID 19治療指引 2021 Updated
美國重症醫學會

重點提示：
# 危急病人勿用Remdesivir
# 不使用Hydroxychloroquine治療COVID-19
# 給予抗凝劑，預防血管栓塞。若無DVT 或PE，不要使用無臨床試驗的抗凝劑。
# 建議短期使用類固醇，dexamethasone較佳。若無dexamethasone,則以其他類固醇，劑量等同dexamethasone 6 mg daily，使用10天。
# 在治療過程中會引起空氣泡沫傳染時，應配備N95口罩，PPE，護目鏡，面罩等。
# 應在負壓病房做治療
# 需要氣管插管者，應由經驗豐富的醫療人員執行，並盡快完成插管，減少嘗試次數(attempts).
# 休克治療先用norepinephrine，而非dopamine
# 周邊血管的SpO2 is < 92%, 則需給予補充氧氣(supplemental oxygen)；如SpO2 is < 90%, 則需給予補充氧氣。
# 使用氧氣時仍有缺氧性的呼吸衰竭時，則需維持SpO2 > 96%
# 如需要使用recruitment maneuvers，不要使用階梯式增加PEEP方式。【staircase (incremental PEEP) recruitment maneuvers】
# COVID 19及ARDS呼吸器設定時，採取low Vt ventilation (Vt 4-8 mL/kg of predicted body weight) 優於higher tidal volumes (Vt > 8 mL/kg)。
# 呼吸器設定時，採取targeting Pplat of < 30 cm H2O.
# 呼吸器設定時，採取較高的PEEP；如果PEEP > 10 cm H2O，臨床人員應注意是否有barotrauma
# 如果使用NIPPV or HFNC，應隨時監測其呼吸狀態，如果情況惡化時，儘早插管，並將呼吸器參數預先設定妥當。

Ref:
Guideline Access
Critical Care Medicine Guideline: Infographic 1 | Infographic 2 | Infographic 3 | Video
Concise Recommendations Tables: First Update - Coronavirus Guidelines Recommendations Table
#COVID_19
#ARDS

2019的新型冠狀病毒 (武漢肺炎病毒) 已經發生超過8 個月了，最近出生小嬰兒的孕期也已幾乎全部發生於此新型冠狀病毒流行的時代裡。 在這個新的時代，我們偏好在家吃外送，看網路電視 而比較少出門。身為婦產科醫師的我，也一直在了解它對於產婦的影響。有兩點想與大家分享。

首先，懷孕中感染並不會增加武漢肺炎的死亡率。但感染新型冠狀病毒的媽媽可能會經由胎盤垂直感染給小孩。所以孕婦戴口罩，勤洗手與社交距離的重要性再跟大家提醒。很幸運的，目前在台灣我們並沒有這樣的個案出現。

第二點是我覺得比較少人討論到的：維他命D缺乏。在台灣30歲的婦女普遍有三分之一都有維他命D的缺乏。維他命D由食物吸收，但必須靠肝，腎與(陽光照射)皮膚活化(註)。所以在這個大家因為疫情都比較少出門曬太陽的大環境裡，我覺得維他命D缺乏的比例會更高。

維他命D幫助鈣質的吸收，對於骨骼與肌肉的健康有很大的幫助。對於孕婦它甚至可能減少孕期糖尿病或子癲癇症 的風險。但至於有些報告指出維他命D缺乏可能是武漢肺炎死亡率的危險因子，英國國家衛生機構NICE 已經釋疑，認為維他命D缺乏與武漢肺炎死亡率並無因果關聯。

(註) 維他命D3是目前比較被廣泛使用的口服維他命，因其不需要經由身體活化。

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謝謝熱心讀者的詢問，這是本篇文章所採用的醫學文獻。

懷孕與武漢肺炎的死亡率關聯
Ellington S, Strid P, Tong VT, et al. Characteristics of Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status — United States, January 22–June 7, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:769–775.

2019的新型冠狀病毒由胎盤垂直感染的證據
Vivanti, A.J., Vauloup-Fellous, C., Prevot, S. et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun 11, 3572 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-020-17436-6

維他命D 降低子癲癇症與孕期糖尿病風險的證據
Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008873.
DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4

台灣北部人口維他命D缺乏的證據
Lee MJ, Hsu HJ, Wu IW, Sun CY, Ting MK, Lee CC. Vitamin D deficiency in northern Taiwan: a community-based cohort study. BMC Public Health. 2019;19(1):337. Published 2019 Mar 22. doi:10.1186/s12889-019-6657-9

英國國家衛生機構 (國家臨床卓越協會, National Institute of Clincal Excellence, NICE) 對於維他命D與武漢肺炎關聯的看法
https://www.nice.org.uk/advice/es28/chapter/Key-messages Accessed August 23rd, 2020

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It has been more than 8 months since the start of the global pandemic of COVID-19. We are now seeing the ripple reflected in the way we live, even in Taiwan. People prefer to stay home now: they order delivery food instead of going to restaurants, and watch video streaming at home instead of going out. As an obstetrician and gynaecologist, I wondered about its effect on women.

First of all, pregnancy does not increase mortality of SARS-CoV2 virus infection. But it can transmit from mother to child via their placental connection. The virus has recently been found in the placenta of a mother and newborn with COVID-19: proving vertical transmission other than routes such as breastfeeding and/or air droplet transmission. So it is worth reiterating the importance of masking at public spaces and hand hygiene for pregnant women. Luckily, in Taiwan thus far, there has not yet been any cases of vertical transmission.

The second point is less well discussed but may well affect more women. And that is Vitamin D deficiency, which is already common in Taiwan pre-COVID-19 era. Its prevalence is about one third in 30 year-olds. In the COVID-19 era, I suspect the prevalence will increase even further because people prefer staying home. Vitamin D deficiency has also been found to be more common in patients who succumb to COVID-19, although it merely reflects the association between vitamin D deficiency and multiple-comorbidities rather than a causal relationship. However, we already know that vitamin D deficiency in pregnancy can be related to a number of birth-related complications such as gestational diabetes and pre-eclampsia. So it is worthwhile testing for vitamin D levels at the beginning of pregnancy. Vitamin D3 is widely used as a supplement in patients with deficiency, because it does not require activation by sunlight.

好久沒在臉書當醫生了，今晚先生南下高雄不在，閒來無事就聊聊我專長的醫學知識。
最近有名人在家猝死的新聞，所謂人生無常， 人出生於世，也是偶然， 但離開時往往是如此意外 ，很多事無法預料，願逝者安息！
今天想談一些和醫療有關的猝死…
「猝死」通常是心、肺、腦的功能短時間出了大問題，最近有人質疑「癲癇」發作，是否也會導致一個人猝死？在此想藉機釐清某些觀念。
所謂「癲癇」在醫學上的定義是腦部皮質神經元因某種因素產生反覆性、不正常的放電，導致病人的「動作」、「表情」、「思緒」或「意識」發生變化。癲癇多源自腦傷、先天異常或後天破壞 ，極少數才是因為遺傳而來。
醫學上若非刻意加工或瞬間意外導致死亡，不然原因不外乎是：
■ 腦出血：腦出血會導致嚴重的生命徵兆不穩甚至死亡，多半是腦半球大量出血壓迫到腦幹，或出血本身就源自腦幹 ，在年輕人多是動靜脈瘤破裂，年長者可能是三高病導致， 特別是高血壓。
■ 致死性的心律不整(VT)或冠狀動脈近端阻塞造成的大面積心肌壞死，就是醫學上常說的AMI。
癲癇很多是小孩時期開始發作，沒痊癒會一直帶到大人，若是大人才發作的癲癇，通常意味此人有非常嚴重的腦病變或腦瘤，要做詳細的影像檢查和代謝篩檢。
那麼癲癇發作是否會導致猝死？
癲癇發作超過30分鐘無法停止，臨床叫「癲癇重積症 」， 的確有可能導致病人缺氧窒息死亡，但這種案例通常只發生在極嚴重腦傷的病人，且這種人平日就會不時發作，不可能一點症狀也沒有，意思是平日看似正常的人，因癲癇發作而猝死的機率實在少之又少，除非發作時正好高處跌落或在泳池中溺水，這時是意外導致死亡而非癲癇本身。
另一種幼兒常見的抽搐叫「熱痙攣」，顧名思義是三個月到六歲間的幼兒 ，因發燒而引起的抽搐現象，發作時肢體張力和呼吸肌瞬間僵直， 呼吸動作微弱， 供氧不足導致手腳末端發紺、 嘴唇變紫， 常嚇壞年輕父母， 但除非是發作超過15分鐘以上，否則在呼吸道沒全部collapse的情況下 (和上吊者呼吸道全collapse不同)，缺氧變化不會導致腦功能受損。
「熱痙攣」通常一兩分鐘就過去了，照顧者不用太擔心， 發作時只要注意幼兒安全，避免嘔吐物嗆到氣道，用退燒塞劑幫忙幼兒退燒即可。
跟大家分享最近看到的一則新聞：
《交通部於6月2日預告修正道路交通安全規則，放寬患癲癇者考駕照規定。若癲癇疾病而可控制達2年以上無任何類型癲癇發作，並取得醫師診斷證明書者，得有條件考領機車及普通小型車駕駛執照，並規範2年期滿須定期換照至公路監理機關定期審驗持照條件。》

前些日子遇颱風天，早晚溫差較大，門診看到很多呼吸道過敏的幼童又發作了。過敏在季節交替時較明顯，台灣夏季持續高溫炎熱，過敏本較不易發作， 但颱風天就是夏季的變天時，所以過敏兒會在此時發作。
過敏除一年季節變化大時較明顯外，一天的時間也是早晚(太陽沒升上來前或太陽下山後)較明顯， 幼童若晚上鼻塞、咳嗽，導致睡眠品質不佳，還是建議要尋求藥物控制， 倘若夏季期間仍需長期使用「治療」藥物， 就要諮詢專業醫師是否使用長期口服或吸入性的「保養」藥物。
最近疫情又起，大家又開始認真買口罩了，除戴口罩外，大家還是要嚴格做好自身的防護措施， 勤洗手 、保持社交距離、遵守咳嗽禮儀等等，不論你是小市民或極極極重要人物， 病毒是否盯上你，還是看你周遭有沒有一堆人染疫傳給你，病毒不會區分人的社經地位，該隔離就隔離， 該戴口罩就確實戴好。

(先生61歲生日了，那天幕僚早早放他回家說要我幫他慶生，我嚇了一大跳，又沒準備他的晚餐，只好端出泡麵加上一盤炒青菜來解決，反正這時代男女平權，他也不會幫我慶生，所以這樣侍候他就好。)
(照片是兒子的慶生照)

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【阮阿嬤_文/乖孫子-陳泰源】

部落格網址→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2017/07/blog-post.html

我的阿嬤_陳王燕，姓陳王，名燕。農曆20年11月25日出生於台北市，農曆106年05月28號(國曆06月22日)00:14分，在台北醫學大學9B02房，安詳辭世。

關於我和阿嬤共同的記憶，記得小時候......

當時學校有賣蠶寶寶，阿嬤叫我不要去合作社買桑葉，她總是帶著我去松河街、基隆河堤走走繞繞，祖孫倆一邊逛、一邊巡視野草，只要發現桑樹，阿嬤就把葉子摘下來並裝滿成一大袋，叫我帶回去給蠶寶寶吃到飽。

當我運氣壞、功課爛、身體差時，阿嬤也會帶我去附近的廟宇拜拜(媽祖廟、城隍廟)，也曾帶我去行天宮收驚過，過年時也和阿公及親戚們一起帶我到關渡的廟宇走春。

說到吃，在在都有阿嬤的味道，......

每到用餐時，只要桌菜有雞肉，阿嬤都會撕成雞絲，舖在我的白飯上，滿滿雞絲的畫面看起來相當可口，總能讓我扒上2大碗飯。另外，阿公和阿嬤都有爬山的習慣，每天都會到四獸山-象山的山腰處休憩，一旁的大樹，還有阿公親手打造的鞦韆可以盪，在那兒有一小塊菜園，阿嬤都會用「人類排放出來的天然肥料」灌溉施肥，常常把自己種的有機青菜帶回來拿給媽媽，並交代媽媽為我們的晚餐加菜。

在阿公與阿嬤原住處的頂樓平台，都種滿了花草還有紅石榴，每到了紅石榴的成熟季節時，阿嬤就會將果實剝成一粒粒的果粒，用衛生紙包裹起來帶來給我們吃。每逢佳節，阿嬤也會蒸紅龜麵包給我吃，熱騰騰鬆軟的麵包加甜甜的內餡，真的超好吃！

還有過年時，不論我年紀多大了，阿嬤都固定包紅包600元，始終如一。

有阿公的疼愛，阿嬤很幸福，阿公與阿嬤常常搭遊覽車去中南部進香、旅遊，都會帶著我一起去，我也很快樂！

晴天霹靂的是，在我國小6年級時，阿公因為得肺癌往生了，因為走得早、走得突然，我哭得很慘，但是跟我們子孫輩相比，更難過的人莫過於阿嬤了，之後每逢阿公的忌日，祭拜時，阿嬤沒有一次不瞬間激動落淚的！

後來的阿嬤，生活得很辛苦，不是物質上的匱乏，而是被迫必須獨立撐起陳大家族的壓力。將心比心，兒孫各自成家立業，她長年守寡，22年來，阿嬤是在一個沒有伴侶的環境下生活著，少了另一伴的胸膛可以依靠，沒有可以傾訴內心話的對象，縱使我們做晚輩的會輪流抽空帶阿嬤去旅遊，但在她的心靈深處，肯定仍不免感到缺憾與空虛。

阿嬤晚年時期開始與我們同住，印象深刻的是在某日吃飯時，我們孫字輩的隨口一句「聽說您到現在都還能做伏地挺身喔？」沒想到，當時已經82歲的阿嬤竟然不服老，真的做起了幾下伏地挺身，我們一時也阻止不了，嚇了一大跳；另外，我們家裡有位毛小孩叫「陳布丁」，阿嬤在吃飯時，總像個頑皮兒童，自以為我們沒看見，挾著雞肉、豬肉丟給陳布丁吃，我想，那段時光，應該是陳布丁最有口福的時期吧？

漸漸地，阿嬤的行為舉止異常，不僅生理時鐘失常，還有一次搞失蹤，直到被警察通知時才知道，阿嬤竟然獨自一人從松山饒河夜市沿著基隆路一路走到台大公館，那時真的是把大家給急死了！後來去醫院檢查，才發現原來阿嬤已患有失智症，而「印尼看護－茶米」也在此時出現了，在此感謝茶米一直陪伴、照顧阿嬤直到往生，阿嬤很偉大，茶米也辛苦了。

後來的阿嬤，漸漸地忘記身邊的親人，孩子、孫子她全都不記得了，唯一不會忘記的，就是她的另一伴、我的阿公_陳金火。

記得2014年2月22日的半夜，也就是23日的02:00左右，阿嬤睡不著吵著要出門，我心想，她唯有把體力耗盡才會願意乖乖睡覺，便決定陪著她夜遊。出發前，阿嬤先燒香祭拜祖先，牌位旁掛著的就是阿公的遺照，她一邊拜、一邊哭著對阿公說：「你這個沒良心的！你真好命！就任你走！家裡的重擔都給我扛！」我在一旁看到這一幕，心好酸，好酸......

終於，阿嬤再也爬不動我們家透天厝的樓梯，3年相處的時光也正式告一段落，晚年的阿嬤，被迫2度搬家......還好，阿嬤的新家不是很遠，後來仍維持每1~2個禮拜的頻率，爸爸、媽媽帶著我們去跟阿嬤一起吃晚飯。

談到阿嬤的教誨，她常說的2句是「吃果子拜樹頭、好天要存雨來糧」，意思是叫我們做人要懂得飲水思源，也提醒我們要未雨綢繆，養成儲蓄的習慣，不要亂花錢。阿嬤的話，我們從來就沒有忘，未來在享受生活無憂、衣食無虞的時刻，我們也都會感恩並記得，這都是阿公和阿嬤共同努力打拼種下來給我們乘涼的大樹！

阿嬤，您多子多孫，在您失智後、無法行走前，我何其有幸，與您有大約3年的密集互動，雖然您發作時總是難以相處，但現在回想起來，那些時光顯得格外珍貴，而這些回憶只專屬於我們祖孫倆。

以上，我用文字來紀念阿嬤；接下來，我用照片、影像、歌聲，來表達我對阿嬤的無限追思！

陳泰源唱《阿嬤的話》表達對阿嬤_陳王燕的無限追思→https://youtu.be/-vS3dIu04dI

您的乖孫─陳泰源
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【我與阿嬤的互動日記】

130720阿嬤的喜宴之旅→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/07/130720.html

130724原來學開車跟娶老婆是有關聯的？→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/07/130724.html

130725一邊吃飯，也能一邊問「怎麼還沒開/煮飯」的最高境界？→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/07/130725_25.html

130727就是要喝可樂！？ →http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/07/130727.html

130729帶阿嬤去寵物展搶免費試吃包→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/07/130729.html

130803在瓦城吃台式熱炒？→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130803.html

130808衣服穿反有這麼嚴重嗎？→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130808.html

130809祈求阿嬤別遇到酒駕→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130809_10.html

130825終於拍到阿嬤開心吃生魚片的表情了→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130825.html

130827阿嬤似乎越來越怕冷了→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130827.html

130829阿嬤今天又有生魚片可以吃喔！→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130829.html

130830天天吃，看能不能延緩失智症喔！→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/08/130830_31.html

130831今天是鮭魚，紅甘，旗魚→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/09/130831.html

130917阿嬤跌倒了→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2013/09/130917.html

140217從小到大，阿嬤總是精力旺盛→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2014/03/140217.html

經典必看→140223半夜，阿嬤又開始了→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2014/03/140223.html

140317出國前，我與陳布丁陪阿嬤逛河堤→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2014/04/140317.html

經典必看→140407阿嬤什麼都會不記得，唯獨阿公目前還認得→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2014/04/140407_28.html

【阿嬤上新聞】

120720中天 開飲機業者不作 沒電梯的生意？ →http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2012/07/120720.html

141206中天 看護政策鬆綁 85歲輕度失能可請外勞→http://taiyuanchen1223.blogspot.tw/2014/12/141206-85.html

150604東森 企業少付兩成、政府付！ 「長照」全民多付費→https://youtu.be/VT-WqAoEtTM

160404阿嬤上電視22K太低 林全提「包裹式給付」留照服員→https://youtu.be/8owHDcxGBNg