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tr醫學 在 林時羽醫師 試管嬰兒 不孕症 生殖醫學 Facebook 的最佳解答
❓醫生，我該不該打COVID-19 疫苗❓
最近，台灣疫情持續三級。許多 備孕中、懷孕中、哺乳中的朋友紛紛詢問，是否可以接種疫苗？疫苗原本的設計與產出，就是為了 緩解疫情、中斷傳遞鏈、保障民眾的健康、維持人類社會文明。因此，「接種疫苗」的策略本身是沒有疑慮的。如今，會有這樣的提問，最主要的原因是，當初各種疫苗臨床試驗都刻意避開 備孕中、懷孕中、哺乳中的族群， 導致無法有足夠的臨床數據，來說明這些族群施打的安全性。
當醫生給予病人諮詢意見時，必須遵循醫學倫理的準則。即 行善原則：在實證、嚴謹、透明和負責的臨床判斷下，醫師提供給病人的臨床處置必須 在預期上 會帶給病人臨床利益的。同時，也要尊重病人的自主權：也就是，透過提供給病人這些善意的臨床判斷訊息，要能夠讓患者就其病情的臨床處置，做出知情和自願的決定。並且，也應遵循謹慎原則：即 當對危險有疑問時，應想辦法預防危險、謹慎行事。
於是乎，世界上不同的政府、不同的專業醫學會，依據醫學倫理的認知與控制疫情的著眼點，對於這三類族群是否施打疫苗，也有不盡相同的指引。
🎈美國疾病管理局(CDC)宣布：如果 被建議接種COVID-19 疫苗的民眾，恰巧又懷孕，可以接種。若有問題，與醫師討論。
🎈美國婦產科醫學會：懷孕中、哺乳中的民眾， 如果在優先接種名單中，可以接種COVID-19 疫苗。
🎈母嬰醫學會(SMFM)：懷孕中、哺乳中的民眾， 如果合乎接種COVID-19 疫苗 的條件， 應予施打。
🎈美國生殖醫學會(ASRM)：接受不孕症治療或懷孕中的病人，應該被鼓勵接種疫苗。但是，在諮詢時，仍應考量醫學倫理的原則，即自主權原則、行善原則、 不傷害原則。
🎈加拿大婦產科醫學會(SOGC)：對懷孕中或哺乳中的民眾，如果不接種COVID-19疫苗的危險機率超過接種的危險機率的話，就應該接種。
🎈奧地利：懷孕或哺乳中的婦女不應該接種COVID-19疫苗。但是其配偶應該接種。
🎈法國：懷孕中的婦女不建議接種，因為安全的資訊仍不足夠。
🎈德國：因為資訊仍嫌不足，懷孕中或哺乳中的婦女必須經過利與弊的評估後，才給予建議。
🎈英國：先前看法，孕婦不應該接種(as of December 30, 2020)。現在的看法，如果孕婦屬於高危險群，應該與醫師討論，考量是否接種。
🎈紐西蘭：孕婦應該延後接種。
🎈以色列：備孕中、懷孕中、哺乳中的婦女應該接種COVID-19疫苗。
🎈日本：因為疫苗的安全資訊不足，孕婦不建議施打。
🎈世界衛生組織 (WHO)：如果是孕婦並且是高危險族群，與醫師討論後，決定是否接種COVID-19疫苗。
✅ 歐洲生殖醫學會 (ESHRE) 與時俱進，於這個月(June 2021) 更新了指引。 對於疫苗的施打，從較謹慎，變成較寬鬆，的建議。大家可以參考我以下的 slides。
[參考文獻]：
1. Adhikari EH and Spong CY. COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women. JAMA 2021: 325; 1039-1040.
2. Beharier O, Plitman Mayo R, Raz T, Nahum Sacks K, Schreiber L, Suissa-Cohen Y, Chen R, Gomez-Tolub R, Hadar E, Gabbay-Benziv R, et al. Efficient maternal to neonatal transfer of antibodies against SARS-CoV-2 and BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. J Clin Invest 2021.
3. Chervenak FA, McCullough LB, Bornstein E, Johnson L, Katz A, McLeod-Sordjan R, Nimaroff M, Rochelson BL, Tekbali A, Warman A, et al. Professionally responsible coronavirus disease 2019 vaccination counseling of obstetrical and gynecologic patients. Am J Obstet Gynecol 2021: 224; 470-478.
4. Chmielewska B, Barratt I, Townsend R, Kalafat E, van der Meulen J, Gurol-Urganci I, O'Brien P, Morris E, Draycott T, Thangaratinam S, et al. Effects of the COVID-19 pandemic on maternal and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2021: 9; e759-e772.
5. Collier AY, McMahan K, Yu J, Tostanoski LH, Aguayo R, Ansel J, Chandrashekar A, Patel S, Apraku Bondzie E, Sellers D, et al. Immunogenicity of COVID-19 mRNA Vaccines in Pregnant and Lactating Women. JAMA 2021.
6. Cosma S, Carosso AR, Corcione S, Cusato J, Borella F, Antonucci M, Marozio L, Revelli A, Preti M, Ghisetti V, et al. Longitudinal analysis of antibody response following SARS-CoV-2 infection in pregnancy: From the first trimester to delivery. J Reprod Immunol 2021: 144; 103285.
7. Davanzo R, Agosti M, Cetin I, Chiantera A, Corsello G, Ramenghi LA, Staiano A, Tavio M, Villani A, Viora E, et al. Breastfeeding and COVID-19 vaccination: position statement of the Italian scientific societies. Ital J Pediatr 2021: 47; 45.
8. Male V. Are COVID-19 vaccines safe in pregnancy? Nat Rev Immunol 2021: 21; 200-201.
9. Shimabukuro TT, Kim SY, Myers TR, Moro PL, Oduyebo T, Panagiotakopoulos L, Marquez PL, Olson CK, Liu R, Chang KT, et al. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med 2021.
10. Stafford IA, Parchem JG, and Sibai BM. The coronavirus disease 2019 vaccine in pregnancy: risks, benefits, and recommendations. Am J Obstet Gynecol 2021: 224; 484-495.
11. ESHRE : COVID-19 vaccination and assisted reproduction – update June 2021
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林時羽醫師の合好之旅 – 向不孕告別
http://www.xn--kjvo3a634c.com/
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tr醫學 在 媽媽監督核電廠聯盟 Facebook 的精選貼文
輻射傷害的防護基本理念： ALARA (As Low As Reasonably Achievable)，受曝劑量越低越好的合理抑低原則。
在輻射傷害防護的範疇內，總的來說，LNT（Linear-Non-Threshold）模式對於高劑量、高強度的輻射暴露的情況相對來說，更加的適用。在一般日常生活的狀態來說，避免輻射傷害，普遍採取 ALARA( As Low As Reasonably Achievable），也就是越低越好的合理抑低原則，這是人類關於游離輻射防護的基本理念。
ALARA( As Low As Reasonably Achievable; 越低越好的合理抑低 )原則也是美國能源部國家核子保安總署(DOE/NNSA)輻射 緊急事件支援及訓練中心(REAC/TS)出版之「The Medical Aspects of Radiation Incidents （台灣翻譯為：輻射傷害醫療處置）」手冊內容中所提及的輻射防護基本理念。
“ALARA (As Low As Reasonably Achievable) is the underlying philosophy associated with protecting people from ionizing radiation.
It basically means that one should not unnecessarily expose themselves to radiation without the benefit outweighing the risk.
Time, distance, andshielding are widely considered to be the primary
concerns. At REAC/TS, we like to add a fourth item to the list - quantity. All four of these concepts are used concurrently with the others. "
其基本意涵是 : 一個人應該避免不必要且無利益的輻射 曝露風險（這裡指的是非醫療性質的輻射暴露。任何輻射暴露都會造成傷害，但在治療重大疾病的時候，兩害相權取其輕，接受有限度且嚴格控管的輻射照射將體內惡性病變組織破壞，阻止其增生、擴散惡化的潛在利益大於輻射照射所引起的傷害的醫療應用案例，不屬於這裡所指的“不必要且無利益的輻射曝露風險”的範疇）。
此外，有報導指出：“...... 在日本的實際研究案例中，「餵飲氘水佔1/3的水，經過1個禮拜，老鼠腦部組織裡的氫被替換掉，老鼠變得眼睛上吊，有攻擊性，一直囓咬鐵籠的鐵網，反覆地昏睡或暴躁。」東京工業大學理工特任教授入口紀男（Norio Iriguchi），透過老鼠實驗，提醒福島氚污染水的危害。
入口紀男教授是日本核磁共振學會委員，透過上述實驗鼠的核磁共振影像，解說老鼠腦部組織內的氫被氘替換之後，所發生的變化。「左邊有點突出的是嗅腦（嗅覺發達中樞），右下突起的部份是延髓開端。目前只有腦部明顯地浮腫了。」
福島核災後，產生大量輻射污染水，其中氚因為無法用過濾去除，又稱為氚污染水。多位專家警告，氚污染水的危害，不只是體內輻射被曝，還有在體內被當成氫嵌入到蛋白質等組織的問題。而入口紀男（用有同樣效果的氘做）的實驗，具體呈現後者的狀況。
「氚在體內被當成氫嵌入」是什麼意思呢？擁有近40年的放射線治療經驗、北海道癌症中心名譽院長西尾正道詳細解釋道：「氚在人體內會被當成氫來代謝。人體有62%是水（H2O），氚會被當成氫來結合，在種種構成人體的高分子化合物的化學式裡也一樣。」
「氚因為有這樣和物質相結合的性質，在體內造成長期被曝。用醫學實驗，可以證明氚會被當成氫攝入到細胞核內。構成DNA的基因的4個鹽基，是靠氫來結合，換成氚進去的話（失去結合力），鹽基化學式產生變化，遺傳情報也會改變。導致健康上的實際損害。」而當被攝入的氚衰變成氦時，也會損傷細胞（ http://www.inaco.co.jp/hiroshima_2_demo/pdf/20140103_tori_A4.pdf ）。
對此，西尾正道等專家批判：「不能說自然界本來就有而不考慮，原本自然界裡氚的最大來源就是核試爆跟核電，排放標準也是為了沸水式原子爐把氚排到海裡而制定的，並不是因為有在科學上醫學上檢討健康被害而決定的。」「因為距離極近，即便氚的放射線弱，仍會相當程度地傷害DNA。」
又，氚水的化學式是HTO，因為氚很容易和生物體內的碳結合，成為有機結合型氚（Organically Bound Tritium、簡稱為OBT），跟氚水相比，後者滯留體內時間為20~50倍，被染色體等人體重要部份攝取。「氚水被放流後，經生物攝取變成有機結合型氚，人類去吃這些生物，便會蓄積在體內。」在核食檢測上，有機結合型氚的檢測程序，又比普通的氚來得複雜。
氚，被日本諾貝爾物理學獎得主小柴昌俊，與馬克斯威爾獎（美國物理學會頒發）得主長谷川晃，稱之為劇毒。
福島核電廠在災後，因為會不斷放出有放射性的蒸氣等污染，入口紀男比喻為「國土百萬年的惡夢」。而這惡夢除了往大氣的污染，還因為地下水流經，每天產生3-400噸的輻射污染水。
在日本政府規劃的輻射污染水處理方案裡，海放是成本最低的方法，比起地下埋設等耗資千億日圓以上的方法，海放只要17~34億日圓。另一方面民間、在地漁業團體與鄰國，持強烈反對的立場。....."
也有多項相關的醫學研究報告指出：
A 1961 experiment showed that mice dosed with 21.5 μCi/g of Cs-137 had a 50% fatality within 30 days (implying an LD50 of 245 μg/kg).
A similar experiment in 1972 showed that when dogs are subjected to a whole body burden of 3800 μCi/kg (140 MBq/kg, or approximately 44 μg/kg) of caesium-137 (and 950 to 1400 rads), they die within 33 days, while animals with half of that burden all survived for a year.
Important researches have shown a remarkable concentration of 137Cs in the exocrine cells of the pancreas, which are those most affected by cancer.
In 2003, in autopsies performed on 6 children dead in the polluted area near Chernobyl where they also reported a higher incidence of pancreatic tumors, Bandazhevsky found a concentration of 137Cs 40-45 times higher than in their liver, thus demonstrating that pancreatic tissue is a strong accumulator and secretor in the intestine of radioactive cesium.
一項重要的醫學研究發現，人體胰腺外分泌細胞中所聚積的137Cs濃度非常高，而胰腺外分泌細胞是受癌症影響最大的人體細胞。
在2003年由Bandazhevsky研究團隊，對六名生活在靠近車諾比核災污染區附近的兒童的屍體進行醫學檢驗解剖。
解剖研究發現這六名兒童患胰臟惡性腫瘤的比率，比一般正常狀態下來的更高，經檢驗，研究團隊發現這六名兒童胰臟中所含的Cs-137濃度，竟然是肝臟中所含Cs-137濃度的40-45倍之多。研究證實在人體內Cs-137最容易聚積在胰臟內。
胰臟癌是指胰臟細胞發生癌變而產生的腫瘤，這些腫瘤細胞具有侵犯其他組織的能力。胰臟癌很少發生在40歲以下的病人，半數以上的患者超過70歲。
此外，1961年的一項實驗發現對老鼠注射21.5 μCi/g 濃度的Cs-137，在30天之內有一半的受試老鼠死亡，這項實驗的結果等同於半至死劑量為0.000245公克（也就是百萬分之245公克），所謂半至死劑量指的是指在固定濃度下，暴露一定時間（通常1～4 小時）後，觀察14 天， 能使試驗動物組群半數（50 %）死亡的濃度。
在1972 年有另外一項類似的實驗， 對受試驗的狗群注射3800 μCi/kg (140 MBq/kg, or approximately 44 μg/kg，大約百萬分之44公克濃度）Cs-137，這群受試的狗在33天內全數死亡，而另一群接受一半劑量的受試狗群，則可以存活到為期一年。
從上述的那些實際醫學研究例證，包括了比較適用於LNT模式的狀態，以及一般日常生活環境下遭遇到低劑量但是長期輻射暴露累積下來的狀態。ALARA( As Low As Reasonably Achievable; 合理抑低 )原則在兩種狀態下通通一體適用。
參考資料：
https://orise.orau.gov/resources/reacts/documents/medical-aspects-of-radiation-incidents.pdf
http://www.inaco.co.jp/hiroshima_2_demo/pdf/20140103_tori_A4.pdf
https://e-info.org.tw/node/221554
^Moskalev, Yu. I. (1961). "Biological Effects of Cesium-137". In Lebedinskiĭ, A. V.; Moskalev, Yu. I. (eds.). Distribution, Biological Effects, and Migration of Radioactive Isotopes. Translation Series. United States Atomic Energy Commission (published April 1974). p. 220. AEC-tr-7512.
^ H.C. Redman; et al. (1972). "Toxicity of 137-CsCl in the Beagle. Early Biological Effects". Radiation Research. 50 (3): 629–648. Bibcode:1972RadR...50..629R. doi:10.2307/3573559. JSTOR 3573559. PMID 5030090.
^ Nelson A , Ullberg S, Kristoffersson H, Ronnback C (1961). "Distribution of Radiocesium in Mice". Acta Radiologica. 55, 5 (5): 374–384.
doi:10.3109/00016926109175132. PMID 13728254.
^ Bandazhevsky Y.I. (2003). "Chronic Cs-137 incorporation in children's organs". Swiss Med. Wkly. 133 (35–36): 488–90. PMID 14652805.
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tr醫學 在 康康醫師超音波共筆 Facebook 的最佳貼文
<第一孕期母血唐氏症篩檢>
這項檢查也稱做"初期唐氏症篩檢"，針對懷孕藉於11週~13週又6天的孕婦來做檢查，內容包含了超音波(大家常聽到的頸部透明帶)和抽血生化檢驗(free ß-hCG和PAPP-A)。
大家普遍有的觀念是唐氏症和高齡產婦相關，所以年紀大的人有可能需要做羊膜穿刺檢查染色體。那年輕女性懷孕是不是就可以仗著年紀小，就都不做檢查??
當然不是，對於我們來說，唐氏症篩檢很重要!!!唐氏症篩檢很重要!!!唐氏症篩檢很重要!!!
#因此不管是任何年齡的女性懷孕我們都會建議要做唐氏症篩檢
---
今天主要是來講解所謂第一孕期唐氏症篩檢的"超音波"部分。雖然說俗稱為"頸部透明帶"，但是我們要看的可不只是這一樣。
英國倫敦大學國王學院附設醫院暨胎兒醫學協會(英國Fetal Medicine Foundation)對於這個時期的超音波要做哪些檢查有嚴格的定義與規範，主要就是讓超音波影像可以標準化，放諸四海皆準。畢竟唐氏症篩檢不是小事，所以能夠執行第一孕期母血唐氏症篩檢的醫療人員，都是經過協會考試通過，且每年都還要重新考試與影像認證的!👓🎓
♠️先舉列最重要的會影響唐氏症計算風險的幾項♠️
✔️頸部透明帶(Nuchal translucency, NT)
這時期的寶寶在脖子後面有一層皮下積水，用超音波看的時候會呈現一條黑色的空隙。我們會希望寶寶正躺，且可以看到鼻骨的正切面這時候最為標準。一般來說NT會小於2.5或3mm，過厚則有可能與染色體異常有關。但是單憑NT過厚，在唐氏症的靈敏度大概只有七成多；如果合併抽血數據再去計算風險，靈敏度則可高達八九成。
急著想要知道染色體是否有問題的孕婦，此時可以考慮直接絨毛膜穿刺，省去焦慮等待的時間；也可以等到篩檢正式報告出來，或是16週之後再做羊膜穿刺來做染色體檢查確認。
✔️鼻骨(Nasal bone)
單純只看鼻骨有沒有發育，靈敏度只有三成。而且東方人很多只有半邊鼻骨，所以沒有看到寶寶的鼻骨先不要太緊張唷!👃🏼👃🏽👃
✔️三尖瓣逆流(Tricuspid regurgitation, TR)
蝦米!😮三個月的胎兒也可以看得到三尖瓣逆流?是滴，這時期的三尖瓣逆流會增加一些唐氏症風險，但是通常早期的三尖瓣逆流，到中後期會慢慢消失，在高層次超音波追蹤時都看不太到了~
✏️補充: 近幾年來的趨勢，其實將第一孕期唐氏症篩檢的超音波當作早期胎兒異常篩檢的工具，因此心臟❤️的部分也會看得更加仔細! 像是心房心室發育不對稱，心臟位置不正確等都可以給我們一些提示，可以更早期發現嚴重的先天性心臟異常。
✔️靜脈導管血流(Ductus venosus regurgitation, DV doppler)
這條短小又很細的血管是胎兒循環重要的一條血管，外接部分臍靜脈的血液直接連到胎兒的下腔靜脈，供應充氧血。這時期如果有逆流，或是阻力過高，也會間接影響到唐氏症的風險。
✏️補充: 靜脈導管血流並不是只有在這個階段重要喔! 大週數的寶寶如果有懷疑子宮內胎兒生長遲滯，也會量測這段血流阻力來判斷寶寶的狀況~
♠️其他一樣很重要的篩檢項目♠️
#胎兒部分基本上是從頭到腳看過一遍
✔️腦部: 這個時期寶寶的頭殼都有發育了，一些重大腦部畸形如無腦症，或是頭型不對懷疑神經管缺損，都可以在此時看出
✔️胃: 確認胃有沒有發育，以及胃的位置是否正確
✔️膀胱: 如果此時膀胱非常明顯的過大，縱徑大於7mm，則有可能罹患巨大膀胱症
✔️臍帶: 兩動脈一靜脈，可早期檢查是否有單一臍動脈的情形
✔️四肢: 手腳各12根長骨還有手掌腳掌在此時都已經發育，雖然手指腳趾可能沒有辦法像高層次超音波時看得那麼清楚，但如果有先天重大肢體缺損是可以看出來的
✏️補充: 超音波儀器越是發達，大家就越想把第二孕期的胎兒異常篩檢項目拉到第一孕期來做。進階版的超音波高手們也可以經由所謂鼻骨後三角👃🏼(retronasal triangle)來判斷是否有明顯的唇顎裂~(此並非常規篩檢項目，在此僅供參考~要先聲明以免被同業撻伐啊⋯⋯）
♠️子宮結構部分♠️
✔️子宮頸長度: 統計上來說，第一孕期的子宮頸長度如果超過四公分，早產的機率就比較低。萬一此時意外發現子宮頸過短，也可以及早處理
✔️子宮動脈血流: 子宮動脈血流如果阻力過高，會增加孕婦發生子癲前症的風險。一般來說量測到兩邊阻力PI平均大於2.5，或是血流波型出現勾狀(notch)，日後發生子癲前症的風險都會增加。(子癲前症篩檢又是一個大課題...)
在門診無法如此詳細解釋第一孕期超音波的重要性，在此給大家參考～～
#初期唐氏症篩檢
#頸部透明帶
#fetalmaternalfoundation
#早期胎兒異常篩檢