【門診醫學】痛風的長期降尿酸治療 02
　
上次說到痛風的病人什麼情況下要用藥來壓低尿酸、尿酸值的目標應該設定在多少，並且要記得併用預防發作藥物，這次來簡單地看看要怎麼選降尿酸藥物。
　
首先，我們先看一下尿酸的一生：我們體內的尿酸大多是自己體內的嘌呤代謝而成的，少數是食物造成的；然後這些尿酸大多會經過腎臟、從尿液排除，較少的部分是從糞便排除。如果尿酸過高或一些特殊的情況，尿酸可能就會沉澱在關節中、形成結晶，進而引起發炎與痛風。
　
降尿酸藥物可以分成三種：抑制尿酸生成、促進尿酸排泄、直接分解尿酸，主要是前兩種用在長期的降尿酸治療上。
　
因為尿酸大多是自己體代謝而來，抑制尿酸生成就很重要，這類的藥物稱為黃嘌呤氧化酶抑制劑 (xanthine oxidase inhibitors，簡稱XOI)，有兩個可以用的藥物，分別是allopurinol與febuxostat。
　
促進尿酸排泄也可以減少一些體內的尿酸，台灣2016年的指引中介紹了benzbromarone與sulfinpyrazone這兩個藥物。
　
國外的降尿酸指引有一個建議的流程*，不過國情不同，台灣的指引沒有那麼明確的流程，而是說「宜根據...肝腎功能及其他背景疾病因素決定」。以下三種情況：
　
　★ 尿酸製造過多
　☆ 腎功能不好
　★ 有尿酸的尿道結石
　
大致上如果沒有這三個情況的話，可以先考慮促進尿酸排泄藥物；如果有這三個情況，或是有痛風石的話，可以考慮使用XOI。
　
各種藥物的劑量都應該從低劑量開始，漸漸調整來達到目標尿酸值。
　
Allopurinol這個藥在國外的指引都是帶頭大哥，效果深獲肯定。可是台灣人帶有HLA-B*5801的比例比較高，發生過敏症候群 (allopurinol hypersensitivity syndrome，AHS)的風險也比較高，嚴重的過敏症候群 (Steven-Johnson syndrome)重則致死，死亡率可高達25%，而且使用後短則1天、長可達2年才出現。先檢驗HLA-B*5801有機會降低風險 (這個檢驗要自費)，但是就算驗了沒有、還是有嚴重副作用的風險。
　
Febuxostat除了抑制尿酸生成，還可以促進尿酸排泄，研究也證實效果跟allopurinol大哥一樣好。不用因為肝腎功能(輕、中度)不好就得調整劑量，副作用又比較少，有也大多是噁心之類的腸胃症狀，不過就是比較貴。健保目前開放給付這個藥給具有以下情況的痛風病友：
　
　★ 用了降尿酸藥物benzbromarone還是效果不夠
　☆ 有慢性腎病 (腎絲球過濾率< 45或血液肌酐酸≥1.5mg/dL)
　★ 有尿酸的尿路結石
　☆ 肝硬化
　
Benzbromarone在國外有猛爆性肝炎的案例，不過台灣目前還沒有這樣的案例，但還是建議要追蹤肝功能。而sulfinpyrazone偶爾會影響血球，所以要定期追蹤血球數。跟磺醯脲類 (sulfonylurea)併用要小心低血糖，跟抗凝血劑併用則要注意出血問題。
　
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*先用allopurinol做為第一線，除非有過敏才第一線就使用febuxostat；使用allopurinol後如果尿酸還是沒有達標，可以改用febuxostat；在使用febuxostat的情況下還是沒有達標，可以考慮並用促進尿酸排泄的藥物。
　
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