哮喘並非想像中的輕鬆

在日常問診的時候，不難發現很多病人都有不同程度的長期咳嗽問題。

有些病人小時候有哮喘，每當換季或做運動時需要用到一些藥物減輕呼吸困難，但長大後便漸漸穩定下來。但有些病人卻未必那麼幸運，哮喘病情一直以來都未曾好過，仍然常常受哮喘困擾。

那麼，到底什麼是哮喘？跟一般感冒的咳嗽有什麼分別？

哮喘是是過敏鐵三角（Atopy）的其中一員
1. 哮喘（Asthma）
2. 鼻敏感（Allergic Rhinitis）
3. 濕疹（異位性皮膚炎）（Atopic Dermatitis）

哮喘大部分都是因過敏反應而產生免疫細胞和因子，例如Eosinophil, interleukin-4 and 5和IgE等，令呼吸道肌肉收縮和氣管收窄，導致呼吸困難的徵狀。過敏原因很多，可以是天氣轉變、常見的花粉、塵蟎和化妝品等等。

長期不受控的哮喘可引致呼吸道慢性炎症，長遠可引致呼吸道組織變異而令哮喘狀況惡況而不受控制，令藥物的效果變差。所以於哮喘早期時盡快治療和良好的長期控制便極為重要。

在香港，不少人都對哮喘認識不深，很多都把早期或慢性哮喘的徵狀當作是一般天氣轉變或小感冒去處理。但這樣是無法長遠控制好病情的。

跟大眾固有印象不同的是，常見哮喘徵狀並不只是咳嗽；胸口痛、喘嗚（Wheezing）、呼吸困難或過速、半夜咳醒或睡眠質素偏差、運動時體能不佳而動輒要停下來休息喘氣等都是常見的徵狀。

那麼，怎麼知道自己是不是患有哮喘？這種情況下便要諮詢醫生的意見，如有需要便會安排進行肺功能測試，如結果是呼吸道受阻而在使用藥物後有改善的話，便很可能有哮喘的問題。

一般來說，哮喘治療主要有以下幾種
1. Short Acting Beta-2 Receptor Agonist（SABA）
2. Short Acting Muscarinic Antagonist （SAMA）
3. Long Acting Beta-2 Agonist （LABA）
4. Long Acting Muscarinic Antagonist （LAMA）
5. Inhaled Corticosteroids （ICS）
6. Leukotriene Antagonist

這些藥物對哮喘到底有什麼功效？而什麼人應為用什麼藥物控制？

首先你需要先諮詢醫生再進行肺功能測試，判斷是否有氣道受阻（Airway obstruction）或氣管抽搐（Bronchospasm）的問題，而這些問題亦可透過氣管擴張劑（bronchodilator）減輕從而改善肺功能。

幾十年前哮喘來來去去都是靠俗稱為藍色噴霧的短效氣管擴張劑（SABA）例如salbutamol。一般來說輕度哮喘的確可以靠SABA在有徵狀時，例如換季、做運動或過敏時減輕徵狀令生活不致太受影響。然而研究發現高達七成的哮喘病人並未能良好的控制哮喘徵狀。[1][2]

很多人都以為哮喘只需要發作時吸一吸氣管擴張劑便會好，但其實如果是中等至嚴重級別的哮喘，單靠短效氣管擴張劑並不能完全控制。SABA亦非沒有副作用，常見的副作用為心跳過速，當病人病情不穩需要不斷使用SABA時，便可能出現以下問題

1. 心跳過速至不適或頭痛
2. 生活質素被哮喘徵狀嚴重影響，例如半夜咳醒需要吸SABA或未能進行運動，因休息不足而經常疲累
3. 哮喘從根本上並未受到控制，長期炎症和過敏反應令氣道組織變異，導致哮喘持續惡化

因此近年愈來愈多新型藥物能提供長久的哮喘控制。當中以吸入性類固醇（ICS）和長效氣管擴張劑（LABA）最為革命性的發展。

吸入性類固醇針對身體因過敏反應所產生導致炎症和氣管收縮的問題，透過壓抑過敏和炎症而紓緩徵狀同時減少長期過敏發炎引致的氣道組織變異。

長效氣管擴張劑例如Salmeterol和Formoterol，跟短效最大的分別是，長效一天只要噴一至兩次，短效在中等至嚴重的患者可能需要每數小時噴上6次甚至更頻密，頻密地使用氣管擴張劑增加了副作用的產生和生活質素的影響。

傳統長效氣管擴張劑能產生長效藥力紓緩氣管收縮、咳嗽和呼吸困難的徵狀，務求達到改善生活質素，讓患者不用半夜醒來或日間經常要停下來吸SABA。近年更有新一代Ultra Long Acting beta2-agonist例如vilanterol，從而達至更穩定和長效的徵狀紓緩。

令人無奈的是，哮喘可以說是一場長期的戰爭，當你日以繼夜夜以繼日要噴氣管擴張劑時，不少患者都會感到無助令大家久而久之不再跟足醫生或藥劑師建議，間中不適才噴一下，令病情未能得到良好控制。

因此，另一個革命性的改變便是combined inhaler，近年不少吸入性哮喘藥物均為混合式，吸一次等於吸了兩種藥物，例如大家可能都見過的Fluticasone/Sameterol和Budesonide/Formoterol。較新的有超長效混合藥物，藥效可持續12-24小時，例如Fluticasone/Vilanterol。這些混合式藥物大大減少病人每天需要使用吸入器的次數，令更多病人更願意持續的使用，

最後想提提大家，使用吸入式噴劑的技巧非常重要，研究發現不少患者技巧欠佳令不少藥物只噴在口內無法成功到達氣管內[3]。近年不少新型吸入式device有特別設計改善這問題，由於種類太多，強烈建議你諮詢你的家庭醫生、護士或藥劑師建議以及讓醫護人員評估你的使用技巧。

視乎患者的臨床狀況，一些病人只需要間中用到SABA；一些病人需要用到SABA+SAMA；嚴重點的病人需要用到SABA+LABA+ICS；醫生可能建議病人使用不同的combination以控制哮喘，所以患有哮喘的話，請務必定期與家庭醫生跟進。

*新型藥物如生物製劑（IgE-inhibitor或Eosinophil Inhibitor或IL-4/5 Inhibitor）由於太複雜的關係便不在此講解，留待下次有機會再跟大家分享。

Reference
[1] Woodcock A, et al. (2017) Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial. The Lancet

[2] Martyn R Partridge et al (2006). Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med.

[3] Lia Jahedi, et al (2017). Inhaler Technique in Asthma: How Does It Relate to Patients' Preferences and Attitudes Toward Their Inhalers? Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.

距離美豬美牛新進口標準實施只剩一個月，你到底知道了些甚麼?

“忍無可忍”的在野黨於上週五在我本來預計上班的地點，上演了令人難以忘懷的豬內臟大戰。因此上周末我看一些群組又在做這美(萊)豬的攻防。不過，目前既有立場者都是各說各話，甚至很多人對事實的認知與查證都有錯誤，所以我想針對於跟這議題相關的資訊做一個整理，方便大家取得在討論時需要有的基本資訊。

1. 萊豬的萊是甚麼?
Ans : 萊是指萊克多巴胺 ( Ractopamine )，屬於”瘦肉精的其中一種”。也是目前我國台灣地區瘦肉精中 唯一開放供牛隻使用之含藥物飼料添加物。(但國內實際上應無核發動物用藥許可，所以等於只開放國外可以使用)

Wiki 萊克多巴胺
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%90%8A%E5%85%8B%E5%A4%9A%E5%B7%B4%E8%83%BA

動物用藥品許可證查詢
https://amdrug.baphiq.gov.tw/Animal/AMItem4.aspx

2. 瘦肉精是甚麼? 法規上查不到有規範啊?
Ans : 瘦肉精是對數種主要用來增進家畜增長瘦肉的乙型交感神經受體致效劑（Beta-adrenergic agonist[1]）動物用藥俗稱，我國法規用命稱是：”乙型受體素”。目前受檢的乙型受體素一共有21項。brombuterol、t-butylnorsynephrine (buctopamine)、 cimaterol 、 cimbuterol 、 clenbuterol 、 clencyclohexerol 、 clenisopenterol、clenpenterol、clenproperol、fenoterol、formoterol、 isoxsuprine 、 mabuterol 、 mapenterol 、 3-o-methyl-colterol 、 ractopamine、salbutamol、salmeterol、terbutaline、tulobuterol及 zilpaterol。

目前唯一開放可檢出的只有ractopamine (萊克多巴胺)，而且是限定”牛”的”肌肉" (於2012年開放)

食品中動物用藥殘留量檢驗方法－乙型受體素類多重殘留分析
https://www.fda.gov.tw/TC/siteListContent.aspx?sid=103&id=29419

動物用藥殘留標準（94.04.15 訂定，108.08.29 修正）
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawOldVer.aspx?pcode=L0040026&lnndate=20190829&lser=001

3. 現在到底是要開放甚麼? 本來的規定又是如何?
Ans : 這個問題非常重要，因為現在要開放的有如下
a. “豬”萊克多巴胺的殘留容許量：原本法規是”不得使用”(對應的檢驗標準是不得檢出)，現在開放部位很多，包含肌肉及脂(含皮) 0.01 ppm、”肝臟0.04 ppm”、”腎臟0.04 ppm”、其他可供食用部位(例如胃、腸、心、肺、舌、肚、腦、血等部位)為0.01 ppm

b. 30月齡以上的美國牛肉輸入：這跟坦白說我認為更重要，因為以前這項限制在於”牛海綿狀腦病(俗稱狂牛病，BSE)風險”，所以現行規定是”不得進口30月齡以上的牛肉”。然而這一次卻要偷渡過關，但是在野焦點卻只在說瘦肉精有毒?! 而沒提醒大家這個更重要的事情。

衛福部：美牛開放、美豬訂定安全容許量及清楚標示，安心自由選擇
https://www.mohw.gov.tw/cp-4627-55568-1.html

動物用藥殘留標準（94.04.15 訂定，109.08.12 修正）
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawOldVer.aspx?pcode=L0040026&lnndate=20200812&lser=001

行政院農委會：認識狂牛病與變性庫賈氏病
https://www.coa.gov.tw/ws.php?id=2568

台大獸醫系 賴秀穗教授：認識狂牛病、放心吃牛肉
https://www.fda.gov.tw/upload/133/D053.pdf

最後，我要提一點關於萊克多巴胺檢出的問題。實驗室未檢出的報告不等於畜養的時候未使用。因瘦肉精可以經過尿或是膽汁排出，且萊克多巴胺似乎又較其他瘦肉精代謝快? 因此審廠確認其畜養過程，才是確認其是否有使用萊克多巴胺或其他瘦肉精(乙型受體素)以及該廠是否能確保後續含量低於標準值的最好方法。所以絕對不是報告不可信，而是不能過度解讀。這就像摸彩一樣，如果今天一個摸彩箱有大獎、小獎跟沒有獎等眾多簽，你不能摸到一個沒有獎的簽就說：這摸彩是騙人的，裡面其實沒有獎。也不能說你摸到獎的時候，也懷疑說其實是人人都有獎，說沒獎的是裝蒜吧? 只有在源頭管理，才比較能知道實際的狀況。因此現在的美牛含不含萊克多巴胺，真的不要再為難這些店家了，他們根本沒有能力知道……大家想要知道，去問問那些能去美國審廠的政府官員或牛肉進口商 ( 有名的 ex . 樹森 & 美福 & 好市多等 )，問他們目前審核過的那些廠，其使用的牛在畜養的時候是否有使用萊克多巴胺或是使用含有萊克多巴胺的飼料添加物飼養。真的….大家不要再自欺欺人….

(至於我對於目前這事情的看法，我以前有說過，可以往前翻翻)

【瘦肉精是正是邪？用聽的來了解】

#今天的內容可以用聽的 #訪問兩位專家

瘦肉精原本是開發來治療氣喘的藥，主要是刺激人體產生腎上腺素，產生氣管擴張的作用，也會讓動物的脂肪減少，但治療氣喘的效果不好就沒上市惹～

後來有人發現添加在動物飼料裡面，可以瘦肉加加加、脂肪減減減、還可以讓動物少吃一點，減少飼料費 #這不是減肥廣告 因此用來當動物的飼料添加物用。

類似瘦肉精的藥物有很多種，藥理大概都是刺激腎上腺素分泌，造成心跳加快，作用太厲害的話可能會產生心悸，這些藥物有作用強弱之分，作用比較強的沙丁胺醇（Salbutamol）和克倫特羅（Clenbuterol）全世界都禁止使用，中國的中毒事件也是因為這類藥物使用不當；而作用較弱的萊克多巴胺（Ractopamine），美國、加拿大、紐澳等國家認為它的代謝快(1、2天)不會蓄積體內、風險低，允許在動物飼料少量使用。

雖然目前沒有證據證明，食用瘦肉精的肉品會增加風險；但也因為它不是人類用藥，缺乏人長期食用殘留瘦肉精ㄟ肉品的實驗數據，也無法證明它沒有風險。
戳豬豬聽完整↓↓