［2018.6.2 骨質疏鬆病因與保健］

骨質的巔峰從35歲而後往下
針對於成骨和蝕骨細胞間的促進與抑制，在藥物端伴演重要角色

在民眾端需了解骨質流失的原因，了解用藥與生活改變，進而積極補充適合的營養素是專業人員諮詢的角色。

Q1:骨質的再生流程？

骨質再生的第一步都是由骨髓分泌*蝕骨細胞*（OC)開始進行，挖骨三週後，再促進*成骨細胞*(OB)花費三個月補足空缺完成造骨。

故若是商品或藥品強調僅抑制蝕骨細胞生成或凋伶，其會間接抑制成骨細胞，故初期表現會有效果，長時間服用後則仍無法改善。

Q2:隨年紀，骨質下降的趨勢？
A2:35歲以前為骨質的巔峰，其紅骨髓可以直接促進成骨細胞的生成，是可以保存骨本的重要時期，若骨質保護好，未來發生骨質疏鬆的機率下降。

35歲以後，紅骨髓會轉化成黃骨髓，骨轉化率就會下降，成骨細胞也無法直接生成，故骨質會等速率下降。其中女性更年期（45-60歲）因雌激素大量流失，造成成骨細胞的生存率下降。二次下修骨質密度。

男生每年流失骨質0.3%，女性0.5%，停經後女性高達2-2.5%

Q3:骨質疏鬆藥物治療
1. 荷爾蒙療法（Hormone Therapy，HT）:針對更年期的女性，補充荷爾蒙，讓成骨細胞的生存率提高，避免二次骨質快速下降。
2. 雙磷酸鹽藥物（Bisphosphonate）：促使蝕骨細胞死亡，需注意GI的副作用。可預防骨折，但服用60月後，骨質會硬且脆，反而骨折提高。
3.副甲狀腺荷爾蒙（PTH）：促進成骨細胞，但不建議連續服用超過2年。

結論：
1.想要骨鈣，預防骨質疏鬆，35歲以前補充鈣質是重要的。一天補充1000mg的鈣+400-600IU D3
2.補充藥物需定期測T score和腎功能，副作用需立即與醫生或藥師討論

為何腎臟病容易骨質疏鬆？

「營養繼發性副甲狀腺機能亢進(Nutritional secondary hyperparathyroidism, NSHP)」是原因之一：

腎功能不佳時，磷的排除受阻，如果
① 當飲食的磷攝取量過高(低鈣/磷比)，
② 經由腸道吸收的磷導致血漿中磷增加、鈣減少。
③ 因為血磷濃度上升造成低血鈣，作用在副甲狀腺，
④ 使副甲狀腺激素(PTH)分泌增加，副甲狀腺激素會增加鈣和磷由骨骼的釋出。
⑤ 當血漿鈣濃度提升，血中磷濃度也同時增加，鈣/磷比仍然失衡！
⑥ 最終導致骨礦物質流失！！

腎臟病到了末期，尤其是已經洗腎的病人，應減少磷的攝取，請別吃以下高磷食物與食品：
● 全穀種子類：糙米、全麥製品、燕麥、薏仁、紅豆、綠豆、蓮子……
● 核果堅果類：花生、腰果、杏仁、瓜子、黑芝麻……
● 奶製品：鮮奶、優酪乳、乳酪
● 飲料類：養樂多(發酵乳)、汽水、可樂(碳酸飲料)
● 內臟類：肝臟、豬腸、雞腸、豬腎……
● 軟骨類：溪蝦、小蝦米、吻仔魚、蝦皮
● 蛋類：魚卵、蝦卵、蟹黃、蟹膏、蛋黃……
● 其他：健素糖、酵母粉 、巧克力、肉湯、肉汁、火鍋湯、燉湯......

這篇文章整理了高磷對人體的危害，可以參考看看！
但磷除了來自於添加物，其實食物中也含有非常多，但在台灣好像是無解的事情..

高磷 (高蛋白質) 飲食對健康的影響

網誌版
http://cynicalgirl123.blogspot.tw/2016/07/blog-post_26.html
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過去常聽到有人討論，高蛋白質飲食只對「腎臟疾病患者」或是「腎臟疾病的高風險族群」（糖尿病、高血壓、肥胖）有傷害，對健康人的腎則無影響。今天要從高磷飲食切入，並討論一些不同觀點的研究。
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國人普遍磷攝取過量
根據台灣國民營養調查顯示，各年齡層的磷攝取量都超過建議量(800-1000 mg)，男性約1100-1400 mg，女性約840-1100 mg，男女都以國中和高中階段最高。
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★雖然成人對磷的上限攝取量訂在4000 毫克，但「超過建議量」就會導致不良的代謝變化。另外，由於產品的營養標示不須列出磷含量，加上營養資料庫也不完整，「總攝取量可能低估了20%~ 30%。」
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磷攝取來源
1. 天然食物：在六大類食物中，主食穀類、蛋白質類、乳製品類與堅果類都有豐富的磷。
2. 各種加工食品、速食與外食食材，其中添加了許多含磷的食品添加物，它們用來強化食品的質感、風味、口味、色澤等各種誘人特性。
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列舉一些加工食品中含磷的食品添加物：
1. 磷酸二澱粉 (醬料中的黏稠劑)
2. 卵磷脂 (乳化劑)
3. 磷酸 (可樂中提供風味)
4. 5’-次黃嘌呤核苷磷酸二鈉、5’-鳥嘌呤核苷磷酸二鈉 (提供鮮味成分)
5. 焦磷酸化合物、偏磷酸化合物 (品質改良劑，廣泛運用於各種加工的肉類製品、魚類製品、蛋類製品、乳製品中)
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★大部分的含磷添加物都不含鈣而含鈉，要注意鈉攝取過量問題。
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磷的吸收型態 (含磷化合物的結構會影響消化吸收率。)
天然食物來源的磷以「有機態」為主－ 因為磷酸與蛋白質、醣類、脂質等結合，必須經過酵素消化分離後才能吸收，吸收率約40% ~60%。植物性食物的含磷成分如植酸無法充分分解，因此「動物性來源的吸收率較高。」
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食品添加物則以「無機態」為主－不需分解即可快速吸收，吸收率達80-100%，會使血磷快速上升，此時容易造成血鈣降低，刺激副甲狀腺素分泌而導致骨骼分解供鈣，為了血鈣而犧牲了骨骼。
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磷的代謝

血磷的正常範圍是2.5-4.5 mg/100 ml，不可超過5.5 mg/100 ml。
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血磷的恆定由荷爾蒙調節，協調小腸的吸收、腎臟的排泄與骨骼的分解。主要的荷爾蒙是副甲狀腺分泌的副甲狀腺素、腎臟活化的維生素D荷爾蒙，與骨細胞分泌的FGF-23 (fibroblast growth factor-23)。血磷升高時，刺激副甲狀腺素與FGF-23升高，兩者都可促進腎臟將磷排入尿液，維生素D荷爾蒙則降低，使小腸減少磷的吸收，也避免骨骼分解釋出磷。
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磷過量的危害

一、低鈣磷比造成骨質流失
芬蘭一系列針對年輕女性的飲食研究可見到以下四種短期的效應：
1. 高磷攝取會快速刺激副甲狀腺素的分泌。磷攝取後約1-2小時內副甲狀腺素就達到高峰，接著在4-6小時又有另一高峰。
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2. 高磷與低鈣的飲食促使骨骼分解。當鈣攝取量約250 mg時，隨著磷攝取量增多(從495毫克到1995毫克)，鈣磷比例從0.5降到0.13，血中磷與副甲狀腺素(PTH)濃度都升高，同時尿中U-NTx總量升高，而且血中BALP減少；表示高磷低鈣明顯導致骨質的分解超過合成。
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3. 補鈣無法完全消除高磷的危害。當磷攝取為1850 毫克時，如果增加鈣攝取量達1000或1680毫克，可以抑制PTH和U-NTx的升高，但並不改善BALP；表示高磷會明顯干擾造骨作用。
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4. 飲食的鈣磷比例低於0.5顯然不利骨骼健康。當磷攝取量平均約1400 毫克，鈣攝取量約740毫克，鈣磷比例為0.56時，仍有PTH升高與尿鈣流失增多的現象；此現象在鈣磷比例高於0.7時會消失。(根據我國營養調查，「台灣國高中女性的鈣磷比值偏低而骨質分解風險最大。」)
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★骨骼的合成需要鈣與磷，因此兩者的代謝和調節緊密相聯，其恆定狀況可用血磷和尿磷、血鈣和尿鈣為指標。骨骼的新陳代謝可利用尿中U-NTx(urinary N-terminal telopeptide of collagen type I，第一型膠原蛋白氮端胜肽)作為分解指標，這是骨質分解的產物；另以血中酵素BALP (bone-specific alkaline phosphatase，骨鹼性磷酸酶)做為造骨活性的指標。
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二、磷攝取偏高增加骨折風險 (流行病學)
巴西的骨質疏鬆症研究(The Brazilian Osteoporosis Study)中調查了兩千三百多位40歲以上國民的飲食營養與骨折的關聯。他們的鈣 (磷)平均攝取量是男性359-382 (737-760)毫克，女性372-414 (730-772)毫克。統計結果發現，不分男女或社經地位，磷攝取量與骨折風險顯著相關，磷攝取量每增加100 毫克，骨折風險會增加9%。
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三、血磷偏高增加心血管疾病風險 (流行病學)
美國國家衛生研究院對健康年青人的調查計畫 （The Coronary Artery Risk Development in Young Adults，1983-2018年)結果指出，平均年齡25.2歲，腎臟功能正常的受試者，在追蹤 15年後發現，冠狀動脈鈣化狀況以及左心室肥厚都與15年前的高血磷相關，血磷度≧3.9 mg/dL的風險可以高出30-50%。心電圖的QT interval增長是心室快速心律不整(ventricular tachyarrhythmias)的標記，也是猝死因子。大規模的調查研究可見高血磷與QT interval加長有關。美國國民營養調查NHANES的血磷濃度四分位中，最高比最低組的QT interval增長3.9 毫秒，ARIC的調查也發現最高比最低組QT interval增長2.3 毫秒。
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高血磷會導致動脈鈣化。踝肱動脈血壓指數ABI (ankle-brachial index)代表血管的阻塞程度，值越低越嚴重。美國老年男性骨質疏鬆調查－The Osteoporotic Fractures in Men Study發現，血磷上升會增加ABI偏低的風險。美國NHANES III 中血磷3.7- 5.0 mg/dL與低ABI相關，排除其他危險因子之後，風險高達四倍以上，表示血磷偏高是美國成人動脈硬化的獨立危險因子。在多族裔動脈粥腫研究－Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis 中也證實，血磷>4 mg/dL的ABI偏低風險高達4.6倍。
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四、高磷可能提早老化 (動物實驗)
體內異常高磷的動物模式之一是FGF-23相關功能破壞的基因缺陷小鼠，藉由磷的排泄減少而破壞恆定狀態。腎小管具有負責磷再吸收的蛋白質NaPi2a (sodium-phosphate cotransporters )，FGF-23會抑制NaPi2a的基因表現，使磷的回收減少而提高腎臟的排磷能力。轉基因技術可使FGF-23的作用路徑或NaPi2a失效。破壞FGF-23的作用時NaPi2a增多，促進磷的再吸收而使血磷升高。若是同時破壞FGF-23與NaPi2a的作用，則兩者的作用恰可相抵，血磷會維持正常。
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正常小鼠的血磷濃度是8 mg/100 mL。單純破壞FGF-23作用的小鼠從小的血磷濃度就高達14 mg/100 mL，其壽命不超過15週，出生3週之後就逐漸出現提早老化的各種症狀，與人類老化疾病十分相似，諸如：骨骼礦化異常、駝背、皮膚萎縮、性腺發育遲緩、異位性組織鈣化(血管中膜尤其嚴重)、肺氣腫、神經退化等。
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同時破壞FGF-23與NaPi2a的小鼠之壽命受飲食磷攝取量的影響。如果磷攝取量高，血磷濃度可高達14 mg/100 mL，壽命大約14 週；如果攝取低磷的飼料，則血磷濃度正常，壽命可超過20週，與正常小鼠相當。經由動物基因與飼料磷量改變的實驗可以確認，磷的攝取量高低足以影響血磷濃度，同時與壽命有關。
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目前已知飲食營養充足但限制能量攝取是延緩老化最有效的方法。現在科學家利用動物模式也發現提早老化與縮短壽命的因素，其中之一就是高磷。
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五、高磷會促進腫瘤生長 (動物實驗、流行病學)
飼料從低磷改為高磷的過程，小鼠血清磷濃度從2.17 mmol/L 升高為 3.42 mmol/L，皮膚乳頭狀瘤(skin papillomas)數量會多出 50%。人體的觀察來自日本2600多位洗腎病人，其中腎癌(Renal cell carcinoma) 發生率高於一般民眾。腫瘤的發生或癌症的復原受飲食與生活因子的影響，高磷的風險已經引起各國專家的警覺。
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總結：
因為食物中磷吸收率的不同，所以如果要避免體內血磷升高，食物的選擇建議以天然食物優於加工食品，以植物優於動物；選用加工食品時則可注意食品標示上的成份欄，選擇含磷添加物少的製品。
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鈣與磷酸根的化合物容易沉澱，在小腸中互相抑制彼此的吸收。因此可透過補鈣來抗衡高磷的作用，建議「鈣應和食物共同進食才能發揮效應，空腹服用鈣補充劑就沒有效果。」
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★流行病學研究雖無法證明因果，但仍需注意。
★此篇文章，是彙整蕭寧馨老師發表的文章整理而來。
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附上出處
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高磷風險專題報導（一）：國人不應忽視高磷風險
http://scitechvista.most.gov.tw/…/Feat…/C/0/13/50/1/2256.htm
高磷風險專題報導（二）：飲食高磷危害骨骼
http://scitechvista.most.gov.tw/…/Feat…/C/0/13/50/1/2255.htm
高磷風險專題報導（三）：高磷也是心血管殺手
http://scitechvista.most.gov.tw/…/Feat…/C/0/13/50/1/2254.htm
高磷風險專題報導（四）：高磷可能提早老化
http://scitechvista.most.gov.tw/…/Feat…/C/0/13/50/1/2253.htm