【無論如河女工日記】

和時間賽跑的護理！

我們受到河親的請託，到她的重病友人家進行居家護理，洪太太是一位四十多歲胰臟癌末期患者，正值壯年的她罹癌一年多，做了2個療程的化療，但成效不佳。因為腫瘤壓迫膽道，導致膽道阻塞，已在膽道附近陸續放了4支支架，身體不適到醫院求助，發現膽道又受壓迫，醫師強烈建議她插管引流膽汁。

胰臟癌加上轉移至腹腔，洪太太常常痛到無法入睡，知道自己的時間不多，原先疼痛沒有解決，再插管引流只是額外承受侵入性療法的痛苦，她很勇敢地接受生命已走到盡頭的事實，但醫生不斷表示不插管會更嚴重，反覆詢問洪太太與家屬確定不要插管嗎?

醫生的建議讓她很不安，擔心是否做錯決定，在急診熬了10幾個小時，洪太太最後決定聽從內心聲音，只求醫生協助減緩疼痛，堅持用緩和療護取代無效醫療，想要在家裡有尊嚴地離開。

我們初到案家時正值過年前夕，洪太太的兒子與外婆關係非常緊密，幾年前外婆於年節期間過世，尚未釋懷的兒子又要面臨洪太太病危，因此洪太太希望至少能撐完過年。

一邊傾聽洪太太的擔憂，一方面與他們討論後續照護方向，女工協助全家進一步了解不急救意願書(DNR)及預立醫療決定書(AD)，家屬雖有共識不再做積極治療，但不捨之情仍在，全職家庭主婦的她用心陪伴兒子成長，一想到不能陪伴摯愛的家人，全家人都籠罩在愁雲慘霧之中。女工除了引導母子把內心的情感表達出來，洪太太也對河親(好友)說出感謝與愛，容許淚水宣洩，擁抱彼此一同承受著生離死別的重量。

癌症轉移至腹腔所延伸的疼痛，對病人而言像是一波又一波的苦難浪潮，常常是一處疼痛尚未解決，另一處的折磨又要開始。她服用了許多高劑量的嗎啡類止痛藥(藥水類、膠囊類)，身上也貼了2片類鴉片類止痛貼片。多種高劑量的止痛藥卻無法止住腹腔腫瘤壓迫的疼痛感，常常半夜疼得死去活來，需要家屬一起用力壓住腹腔幾個小時，以撐過那巨大痛襲，全家都身心俱疲。

我們檢視所服藥物，發現普拿疼用來減緩腹腔腫瘤的疼痛，意外地效果不錯。但因醫囑為prn(需要時給予)，無法準確掌握最佳服用時間。我們畫了表格，協助記錄吃止痛藥的時間及疼痛的頻率，有效地緩解了疼痛。另外洪太太很喜歡泡澡，但自從貼了止痛貼片，藥師吩咐泡澡會讓藥效作用太快，因此就再也不敢泡澡。衛教她可在止痛貼片更換的當晚，先泡澡後再更換貼片，洪太太得以享受泡澡的愉悅，讓疼痛緊繃的身體能獲得舒緩。

協助個案平安過完年後，無論如河團隊在居護所個案討論會上，發現如果按照健保收案標準，這個個案沒有管路又來不及進入安寧的收案流程，很可能會被健保局核刪。面對癌症，以病人與照顧者為中心，當治療不再是唯一重點，協助病人和家屬理解並接受「死亡」，才能做出適當的照護決策以維護臨終尊嚴，是我們想要實踐的護理核心價值。問題是這一切配套措施，台灣政策都還不完整，做為專業處境中的行動者，無論如河無法等到條件俱足再接案，因為許多病人都沒有時間了。

由於胰臟腫瘤不易查覺病徵，惡性程度高，發現時通常已是末期，加上疼痛指數相當高，因此被為稱為癌中之王。為了對抗這個大魔王，我們找了有中醫背景的居家醫師陳乾原到府評估與針灸、又帶著足部按摩師、長期在書店駐店服務，擁有心理專業背景的芳療師朱瑩琪與Fanna等人，組成客製化的跨專業團隊，以協助緩解病患的病苦不適。其中下肢水腫嚴重，非常難對付。忘不了那天，帶著芳療師到案家，家屬已經試過各種方法仍無法緩解病人痛苦，洪太太的母親含著淚水焦急在門口等著我們的畫面。

在二位芳療師的精心調配精油加上按摩，水腫情形有明顯消退，但病人身體器官已逐漸衰竭，推散消腫的水份又會慢慢聚集，這像是一場拉鋸賽，回想起來，這是最後一場生命搏鬥的預告。全程書店女工雅鈴握著洪太太的手，陪伴她度過整個療程。結束時她明顯氣色好很多，本來氣若游絲的她，竟然突然精氣神俱足地大聲叨唸了一下小孩，前後差異之大，把我們嚇了一跳。

芳療護理那天是星期三，離開時我們約好了下週三再去一次，沒多久收到病人來訊，希望我們能夠提早去。芳療師的時間喬不攏，女工一號跟三號都想著抽空幫病人做淋巴按摩，但星期四那天恰巧是女工到性好門診上工的日子，往往回到家都已經將近半夜。

忙碌的我們，從中心綜合醫院回淡水沒多久，查覺外面正在起風，氣溫突然驟降，掛念著洪太太不知道身體是否禁得住時，竟然淡水大停電，大半個淡水地區停了兩個小時之久，我們因停電早早強迫關機睡覺，連澡都沒辦法洗。

醒來後，收到家屬傳來病人昨晚過世的消息，昨晚的惦記與不安有了答案，原來昨晚的停電，正好是洪太太離苦得樂之時。參加告別式時，家屬說很感謝我們與團隊協助，讓他們面對病苦與死亡不再那麼無助與恐懼。

胰臟癌的發生率及死亡率逐年增加，是目前致死率相當高的癌症，如果出現上腹痛、背痛、不明原因體重減輕、黃疸、食慾不振，要特別當心，由於胰臟在胃的後方，會增加臨床上鑑別診斷的困難度，千萬要提高警覺。糖尿病與曾有胰臟炎病史都是高危險群，尤其是50歲後突發糖尿病要特別小心，希望大家平日注意健康，以求早期發現早期治療啊。

陪伴著洪太太經歷這個生死大關之後，女工阿勇最近常腹瀉且無故發燒，除了看醫生多休息，我們一起協助她把這個過程書寫下來，她最近身心狀況好多了。照護他人的同時，書寫也是一種對助人工作經驗的梳理與療癒。這是一場和時間賽跑的居家護理，我們還想做更多，但無常現形時，只能帶著遺憾在心裡，收起我們的悲傷，感謝洪太太讓我們陪著她走過人生的最後風景。

實習初期在外科戰地衝鋒陷陣
參與了不少緊急的手術與搶救
後來在兒科度過了一段蜜月期
現在連第三水也快將要完結了😲

《實習初期的二三事》

每天上班都是一種練習，每次值班都是一種磨鍊。

近來每隔數天就要上演一回「On Call 36小時」：整晚攜著Call機隨時候命，東奔西跑地收新症、趕功課；看看新鮮出爐的X光片、心電圖與血液檢驗報告；處理病人在凌晨時分出現的各種狀況，例如疼痛、便秘、失眠、發狂等等.......至於當晚能夠睡上多久，就得看你的修為與運氣了，即使徹夜未眠，翌日還是要繼續如常工作啊！

不經不覺，第一水的實習期已接近尾聲，長期處於Post-Call的疲憊狀態，根本沒有閒暇或心力將經歷一一詳述，現在唯有嘗試以散行文字把那些瑣事與絮語串連起來，列出我想記低的實習二三事。

1. 數之不盡的第一次

實不相瞞，我在學生時代從未試過為病人進行探肛檢查，亦未曾成功爭取放置尿喉的機會。不過要來的始終會來，實習期就是由每數的第一次所組成：第一次PR、第一次插Foley、第一次打豆、第一次抽V血、第一次篤Fem、第一次Off Drain/Line、第一次Suture、第一次搓人Bag人、第一次Cert人......

2. 照向那空洞無神的雙瞳

如果眼睛是靈魂之窗，逝者的目光又會是怎樣的？每當病人離世，實習醫生都要為他們作最後的檢查才能正式宣佈死亡。摸不到的脈搏，聽不見的心跳與呼吸，用手電筒照向那散大的雙瞳，列印出呈一條水平線的心電圖......死去的人的雙眼總顯得空洞無神，而家屬的淚光才最教人覺得悲傷。

3. 一針見血的快感

實習醫生每天都要在病人身上尋找血管，抽取血液注入樽內作化驗，或在靜脈導入軟管，用以注射藥物、「吊鹽水」等等。同伴們都說，大家開始染上一種怪癖：目光總是慣性地先投向別人的手背或前臂，一旦瞄到脹鼓鼓的充盈靜脈，內心就會有種莫名的興奮。將針尖刺入皮膚，沿著血管流動的軌跡逐吋推進，回血與否，是快感與挫敗感的一次對決。

4. 手術室學徒

學醫的時候早已參觀過不少手術，但通常都只能在遠距離觀看，如今當上了外科實習醫生，「洗手上枱」的機會算是多了點吧。Assistant的工作主要是拉拉鈎、剪剪線、擦擦血而已，但有時候也會獲派其他任務，我試過在病人的大腿上割取一層薄薄的表皮用作移植，又曾目睹扭轉後的睪丸如何壞死發黑，再手執電刀與針線參與這趟刺激的切除手術。

5. 戲劇性的搶救時刻

永遠忘不了首次「搓人」的情景。那位病人腹懷一顆碩大的主動脈瘤，先後出入過ICU、HDU等病房，我好不容易才將出院紀錄整理好，誰知他一踏出病房就突然昏過去了。把他重新搬回病房後，在場的醫護紛紛輪流施行心外壓，累了就換人頂上，到我跪上床沿開始CPR的時候，他們剛巧就要移動病床，結果我的第一次「搓人」竟像拍劇般在連人帶床的運送過程中進行！

另一段難忘的搶救時刻發生在午夜時分。病人因失血過多引致休克，經過多番的全速輸液與輸血，他的血壓仍然未見回升。未等到Porter抵達病房，我們已急不及待地展開Escort，更出動到1st、2nd、3rd call MO陪同運送，由病房出發到電腦掃描部，再直接轉送到手術室進行緊急手術。等待掃描結果期間，病人的血壓曾經再度回落，血包都快要滴光了，我要跑到轉角的急症室去借取多枝Gelofusine回來呢，那真是一個險象環生、黑氣過盛的晚上！

6. 白白豬是怎樣煉成的

一個Call的「黑」與「白」，大概可以從當晚的睡眠時數推敲出來。為了能多睡片刻，我由早餐開始就非常謹慎，點選通粉(通瞓)是常識吧，飯後飲品也只能是維他奶、好立克或豆漿，而Night food定必是豆腐花、甜筒與雪米糍之爭。但我往往算漏了最重要的因素，要是一起當值的Houseman與MO向來運氣不佳，那麼再多的白色食品、飲品與甜品也稀釋不了他們的黑氣吧。

7. 老人的反叛時期

住院的老人家不時會出現瞻妄徵狀，精神處於短暫的混亂狀態，拳打腳踢、口吐飛沫都是等閒事，而經常需要打豆與抽血的我們自然也首當其衝。一次半次其實也不要緊，但最怕他們自行拔豆放血，每次發現Drip out都意味著又有另一場搏鬥。

但這些還不算最可怕，有次收到病房來電，竟然說某位病人走失了！幸好最後被地鐵職員發現，才將他送回醫院。這位走佬伯伯不但沒有換上便服，還一手攜著自己的尿袋(不是充電器那種啦！)，居然也可以逃離醫院到那麼遠，令人不得不佩服他那股出走的勇氣。

8. 身不由己的小薯

從前也不相信「特事特辦」會在醫院裡發生，直至我被吩咐到放射科為某些VIP病人「講數」，才發現原來只要說出他們的身份，例如是公務員、本院某科醫生、護士長的家屬等等，獲得的排期就會比一般大眾提前得多，但身為小薯的我也只能聽從命令，身不由己地參與其中。

為免病人再次拔喉或爬床，護士通常會要求我們在牌板寫下一句Restrain prn，好讓他們能在必要時作出綑綁、約束，但病人也常常因此而在掙扎中受傷。這短短的一句醫囑到底是好是壞，縛與不縛的傷害又相差多少呢？

9. Post-Call症候群

On Call的時候，當值醫生跟住院病人其實甚為相似，大家同樣面容憔悴、身體虛弱，病人在手術前Nil Per Oral(不准飲食)，我們有時也因為工作量繁多而壓抑了餓或渴的感覺，弄得自己的Urine output(排尿量)少之又少，本來打算趁著空檔Complete bed rest(卧床休息)一下，卻因為某位病人睡不著覺而被召喚回病房開藥......值一次班，廢寢忘餐，也不知燃燒了多少青春與健康。

Post-Call的時候，工作效率大打折扣，犯錯機會大幅提升，同伴們不幸遇到Needle stick injury(針刺意外)，全都是在這個狀態下發生的，而我也曾在睡眠不足的情況下「自殘」，一頭撼到兩架救護車中間的倒後鏡，鼻樑上瞬即佈滿一片瘀青。

10. 實習生活裡的小確幸

為什麼每天都要換上奴隸服任人差遣？為什麼眼前的工作總是那麼千篇一律、沒完沒了？為什麼自己的私人時間都被吞噬了？初初還未適應新工作，有段時期只要一靜下來就會想哭，總是懷念起以往無憂無慮的學生歲月。

然而在實習生活裡還是會遇到一點點小確幸，成為你每天上班的動力。跟大伙兒一起到醫院食堂分享美味的餸菜，深宵時分在茶水間邊吃糖水邊吐苦水，與病房護士談起捉精靈的策略，等待大巡房前跟MO們的非學術交流，上司套用自己所寫的收症紀錄然後直接蓋章，病人得到適切的檢查與治療後康復出院，還有忙碌過後終於收到該月的薪金！

雖然自己志不在此，日後未必會回來工作，但首三個月的實習期能夠在這裡學習也是一種緣份，沿途解開了無數的隱藏關卡，也增添了不少臨床經驗值。

離去前我想記得的十件事，寫了下來我就安心了，準備迎接下一水—兒科實習！

《實習初期的二三事》

每天上班都是一種練習，每次值班都是一種磨鍊。

近來每隔數天就要上演一回「On Call 36小時」：整晚攜著Call機隨時候命，東奔西跑地收新症、趕功課；看看新鮮出爐的X光片、心電圖與血液檢驗報告；處理病人在凌晨時分出現的各種狀況，例如疼痛、便秘、失眠、發狂等等.......至於當晚能夠睡上多久，就得看你的修為與運氣了，即使徹夜未眠，翌日還是要繼續如常工作啊！

不經不覺，第一水的實習期已接近尾聲，長期處於Post-Call的疲憊狀態，根本沒有閒暇或心力將經歷一一詳述，現在唯有嘗試以散行文字把那些瑣事與絮語串連起來，列出我想記低的實習二三事。

1. 數之不盡的第一次

實不相瞞，我在學生時代從未試過為病人進行探肛檢查，亦未曾成功爭取放置尿喉的機會。不過要來的始終會來，實習期就是由每數的第一次所組成：第一次PR、第一次插Foley、第一次打豆、第一次抽V血、第一次篤Fem、第一次Off Drain/Line、第一次Suture、第一次搓人Bag人、第一次Cert人......

2. 照向那空洞無神的雙瞳

如果眼睛是靈魂之窗，逝者的目光又會是怎樣的？每當病人離世，實習醫生都要為他們作最後的檢查才能正式宣佈死亡。摸不到的脈搏，聽不見的心跳與呼吸，用手電筒照向那散大的雙瞳，列印出呈一條水平線的心電圖......死去的人的雙眼總顯得空洞無神，而家屬的淚光才最教人覺得悲傷。

3. 一針見血的快感

實習醫生每天都要在病人身上尋找血管，抽取血液注入樽內作化驗，或在靜脈導入軟管，用以注射藥物、「吊鹽水」等等。同伴們都說，大家開始染上一種怪癖：目光總是慣性地先投向別人的手背或前臂，一旦瞄到脹鼓鼓的充盈靜脈，內心就會有種莫名的興奮。將針尖刺入皮膚，沿著血管流動的軌跡逐吋推進，回血與否，是快感與挫敗感的一次對決。

4. 手術室學徒

學醫的時候早已參觀過不少手術，但通常都只能在遠距離觀看，如今當上了外科實習醫生，「洗手上枱」的機會算是多了點吧。Assistant的工作主要是拉拉鈎、剪剪線、擦擦血而已，但有時候也會獲派其他任務，我試過在病人的大腿上割取一層薄薄的表皮用作移植，又曾目睹扭轉後的睪丸如何壞死發黑，再手執電刀與針線參與這趟刺激的切除手術。

5. 戲劇性的搶救時刻

永遠忘不了首次「搓人」的情景。那位病人腹懷一顆碩大的主動脈瘤，先後出入過ICU、HDU等病房，我好不容易才將出院紀錄整理好，誰知他一踏出病房就突然昏過去了。把他重新搬回病房後，在場的醫護紛紛輪流施行心外壓，累了就換人頂上，到我跪上床沿開始CPR的時候，他們剛巧就要移動病床，結果我的第一次「搓人」竟像拍劇般在連人帶床的運送過程中進行！

另一段難忘的搶救時刻發生在午夜時分。病人因失血過多引致休克，經過多番的全速輸液與輸血，他的血壓仍然未見回升。未等到Porter抵達病房，我們已急不及待地展開Escort，更出動到1st、2nd、3rd call MO陪同運送，由病房出發到電腦掃描部，再直接轉送到手術室進行緊急手術。等待掃描結果期間，病人的血壓曾經再度回落，血包都快要滴光了，我要跑到轉角的急症室去借取多枝Gelofusine回來呢，那真是一個險象環生、黑氣過盛的晚上！

6. 白白豬是怎樣煉成的

一個Call的「黑」與「白」，大概可以從當晚的睡眠時數推敲出來。為了能多睡片刻，我由早餐開始就非常謹慎，點選通粉(通瞓)是常識吧，飯後飲品也只能是維他奶、好立克或豆漿，而Night food定必是豆腐花、甜筒與雪米糍之爭。但我往往算漏了最重要的因素，要是一起當值的Houseman與MO向來運氣不佳，那麼再多的白色食品、飲品與甜品也稀釋不了他們的黑氣吧。

7. 老人的反叛時期

住院的老人家不時會出現瞻妄徵狀，精神處於短暫的混亂狀態，拳打腳踢、口吐飛沫都是等閒事，而經常需要打豆與抽血的我們自然也首當其衝。一次半次其實也不要緊，但最怕他們自行拔豆放血，每次發現Drip out都意味著又有另一場搏鬥。

但這些還不算最可怕，有次收到病房來電，竟然說某位病人走失了！幸好最後被地鐵職員發現，才將他送回醫院。這位走佬伯伯不但沒有換上便服，還一手攜著自己的尿袋(不是充電器那種啦！)，居然也可以逃離醫院到那麼遠，令人不得不佩服他那股出走的勇氣。

8. 身不由己的小薯

從前也不相信「特事特辦」會在醫院裡發生，直至我被吩咐到放射科為某些VIP病人「講數」，才發現原來只要說出他們的身份，例如是公務員、本院某科醫生、護士長的家屬等等，獲得的排期就會比一般大眾提前得多，但身為小薯的我也只能聽從命令，身不由己地參與其中。

為免病人再次拔喉或爬床，護士通常會要求我們在牌板寫下一句Restrain prn，好讓他們能在必要時作出綑綁、約束，但病人也常常因此而在掙扎中受傷。這短短的一句醫囑到底是好是壞，縛與不縛的傷害又相差多少呢？

9. Post-Call症候群

On Call的時候，當值醫生跟住院病人其實甚為相似，大家同樣面容憔悴、身體虛弱，病人在手術前Nil Per Oral(不准飲食)，我們有時也因為工作量繁多而壓抑了餓或渴的感覺，弄得自己的Urine output(排尿量)少之又少，本來打算趁著空檔Complete bed rest(卧床休息)一下，卻因為某位病人睡不著覺而被召喚回病房開藥......值一次班，廢寢忘餐，也不知燃燒了多少青春與健康。

Post-Call的時候，工作效率大打折扣，犯錯機會大幅提升，同伴們不幸遇到Needle stick injury(針刺意外)，全都是在這個狀態下發生的，而我也曾在睡眠不足的情況下「自殘」，一頭撼到兩架救護車中間的倒後鏡，鼻樑上瞬即佈滿一片瘀青。

10. 實習生活裡的小確幸

為什麼每天都要換上奴隸服任人差遣？為什麼眼前的工作總是那麼千篇一律、沒完沒了？為什麼自己的私人時間都被吞噬了？初初還未適應新工作，有段時期只要一靜下來就會想哭，總是懷念起以往無憂無慮的學生歲月。

然而在實習生活裡還是會遇到一點點小確幸，成為你每天上班的動力。跟大伙兒一起到醫院食堂分享美味的餸菜，深宵時分在茶水間邊吃糖水邊吐苦水，與病房護士談起捉精靈的策略，等待大巡房前跟MO們的非學術交流，上司套用自己所寫的收症紀錄然後直接蓋章，病人得到適切的檢查與治療後康復出院，還有忙碌過後終於收到該月的薪金！

雖然自己志不在此，日後未必會回來工作，但首三個月的實習期能夠在這裡學習也是一種緣份，沿途解開了無數的隱藏關卡，也增添了不少臨床經驗值。

離去前我想記得的十件事，寫了下來我就安心了，準備迎接下一水—兒科實習！