Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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連催生都是一如往常的英國效率

週一是英國的Bank Holiday，媽友們臨時約了一攤火鍋趴，金金阿姨週末有個盛大的40大壽慾望城市長禮服生日派對，可惜我當時肯定是產後在家狼狽排惡露加上要無後援狀況下自己坐月子，只好在群組內看著媽友們雀躍的準備行頭！

於是為了滿足我不能參加的遺憾，週末的壽星阿金說可以配合我來個小小的開胃菜，規定大家要穿「慾望城市短禮服版」，還好大肚婆我還有許多短中版的洋裝加酷伊拉風皮草可以撐場面，因為腳水腫和腳底板痛，也只能在拍照的瞬間套上粗跟涼鞋，不過也算是有小小的玩到。

因為今年沒辦法幫娜娜過生日，我跟阿金說，不好意思只有兩天時間，娜娜最愛粉紅色和橘色兩個顏色，你用簡單兩色最基本的蛋糕不用裝飾就可以，給她唱個歌讓她開心一下。

結果阿金@Ms. King 金大嬸倫敦育兒人森 搞了一顆藝術品出來！靠著金金阿姨的「隨便做都是極度美味藝術品的蛋糕」口味完全符合孩子標準少糖少油少膩，整顆蛋糕被秒殺吃光光。

媽友們吃吃喝喝聊天，我也享受了催生前的最後一個週末，至少短暫的不去想身體病痛，又「殺時間」的過了一天。

—

昨晚整晚睡不著，因為今天是催生的大日子，手機App上說早上9點開始，結果我九點起床等電話讓我去醫院報到，等到現在下午兩點還沒有消息，剛剛打去說要我四點半後再打去催一次…..

看來今天又是要凌晨生產了！？好不容易熬到天亮。昨晚整晚緊張的睡不著的我，想說請保姆來陪娜娜過夜，沒想到要讓我拖到傍晚才去開始催生，整個白天全部浪費在等待….真的是毫不考慮產婦的體力，更忽略我現在有肉芽性乳腺炎纏身。勢必我今晚也不用睡了😂

老實說我真的好焦慮好害怕，就連想補眠根本也睡不著啊！

祝我們好運🙏

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非常重要💡《國中英文誤區》等級1

不要再搞錯了⚠️⚠️⚠️國中陷阱題
-
易犯錯❶ 英文稱謂語的用法

Teacher 在英文不作為稱呼語
因為老師並不是尊稱。

✅ 應改為 Mr. 姓氏 ｜ Ms. 姓氏｜Miss 姓氏

易犯錯❷ 在英語使用中，稱謂Mr. / Ms. / Miss / Mrs.
後方不能加上 「人名」。例如： Miss Fanny

✅ 應改為 Miss Chen

或是更正式的 Miss Fanny Chen

⚠️ 不過在非英語國家的使用就沒有這麼嚴格要求。所以常見「稱謂+人名」不過在教學上還是得提醒同學差異。

易犯錯❸ 疑問詞 Who
是用來詢問「名字」或是「身份；關係」

舉例：問：Who is that tall girl ?
答：She is Amy.

⚠️ 然而請注意在電話用語中 📲 📞 ☎️
想詢問對方「是誰」
必須為：問：Who’s this? 答：This is xxx.
不能寫成： 問：Who are you? 答： I am xxx.

易犯錯❹
請比較以下兩句❗️
問： Who is Tom? 答：He is my cousin.
問： What is Tom? 答： He is a police officer.

✅ Who 詢問「名字」；「身份」

✅ What 詢問 「職業」

💰以上皆為同學容易搞混的誤區，請注意。
💰國中英文必須紮實，穩紮穩打。
-
這些東西對老師來說很簡單
常常會一語帶過
但是對同學來說都是細節中的魔鬼👹
-
對於兒美背景出身同學也會覺得沒什麼
但常常就是會踩雷而不知自己的問題何在
-
💡細心謹慎才能打造捷徑💡

以前我還不懂這個道理，認為我覺得簡單的東西，講過一次學生也會覺得簡單。常常會草草帶過很多「所謂簡單的概念」。那時候原本英文好的，就考的好。英文不太好的，還是考不太好。
我也不知道其中原因。
-
以前覺得國中英文簡單，只要有語感就好
大概上上課，不會考太差。
但是到了國三就見真章。
這就是為什麼國三總是一堆人要補習。
當然也是有非常多從國中一年級開始就下定決心決戰國中會考的同學。
-
現在的英文很麻煩啊🧯
🐠素養多元化
🐠雙向思考能力應用
🐠跳脫基本兩千單
測驗學生是否能藉由前後文
推敲出高中等級單字的意思
🐠要會看報表圖表
🐠要能夠分析作者心態
-
不一樣，跟以前完全不一樣🐳

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看看阿喬那個身材，還有沒有天理啊？

關於小卡
品牌:鉄之宅藝術工作室(iRON LIVE ART STUDIO)
下面是小鐵對作品的介紹

我是台灣人，女友是沖繩人，所以深受沖繩文化影響，進而將自己喜愛的鋼彈主題跟沖繩文化做一個元素融合的系列畫作！

目前先以UC0079的初鋼跟紅薩克作為系列畫作第一彈，然後分為SD跟SDCS這兩組去繪製:

¥沖繩SHI-SA初鋼SD:
1.獅子是沖繩的象徵吉祥物，類似台灣的風獅爺，他們稱作SHI-SA，所以將風獅爺跟鋼彈結合，頭上的日文意思是SHI-SA GUNDAM!
2.肩甲上的字樣是 沖:RX 繩:-78-2!
3.薩克頭其實是沖繩縣旗，象徵復興沖繩 琉球獨立的意涵!
4.「依呀莎莎」是他們的琉球方言，既然是薩克就改成「依呀薩薩」!
5.把「OKINAWA」跟「GUNPLA」結合=OKIGUNPLAWA!
6.沖繩當地農產品苦瓜變成了光束軍刀!


¥沖繩SHI-SA初鋼SDCS:
1.一樣是以沖繩風獅爺鋼彈SHI-SA GUNDAM為主軸!
2.添加了像鳥一樣的G ARMOR，而G ARMOR背上的雙砲變成了兩把三味線樂器🪕!
3.融入了許多沖繩當地名產在其中，包括鳳梨、海龜、扶桑花、琉球泡盛、海葡萄、苦瓜，也希望有助於推廣沖繩當地觀光產業!


¥琉球阿古豬紅薩克SD:
1.以琉球阿古豬為設計主軸，加上薩克頭本來就跟豬的形象相近，故將其兩者融合!
2.肩甲上的字樣是 豚:MS-06S!
3.背景是琉球王國傳承下來的首里城建築，之前因為大火而燒毀，希望可以用此畫作鼓勵他們的心靈使其振作!
4.由於是夏亞座機紅色彗星三倍速，所以畫了一些跟「三倍」發音相近的諧音梗，例如：三杯啤酒、三味線、酒瓶上的三個圓圈、仔細看頭部的話，連眼睛跟鼻子都有三個!


¥琉球SHI-SA紅薩克SDCS:
1.獅子是沖繩的象徵吉祥物，類似台灣的風獅爺，他們稱作SHI-SA，所以將風獅爺跟紅薩克結合!
2.獨眼上方的紋飾字樣是琉球RYU KYU的意思!
3.添加了0079夏亞的其它座機在其中，茲寇克的手爪變成鳳梨並且手持苦瓜、傑爾古格跳著沖繩傳統舞蹈唱著琉球方言依呀莎莎!
4.融入了許多沖繩當地名產在其中，包括鳳梨、苦瓜、鯨鯊、扶桑花、琉球泡盛、海底生物，也希望有助於推廣沖繩當地觀光產業!

訪問藝術家： Ms. David

畫廊粉絲頁： Yuan Ru Gallery 宛儒畫廊

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展出時間：2021.2.5~7
展出地點：台北君悅酒店
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