寫健保申覆寫到氣 pupu...

Metformin（就是 Loditon）是目前血糖藥的第一線用藥，因為上市已久，一顆健保價 2 元。通常第一線用藥、又這麼便宜，很少會被健保核刪。

但是這次竟然碰到 metformin 被刪，理由是病人「已有腎病變診斷，應減量」。

Metformin 不會傷腎（全部的血糖藥都不會），但是需要腎臟幫忙排除，所以腎絲球過濾率偏低的話，劑量會用小一點，真的太低 (eGFR < 30) 就要停用。

病人會有糖尿病併腎病變的診斷，是因為尿液中的白蛋白已過多，但是抽血的肌甘和腎絲球過濾率 (eGFR) 都很正常。

病人三十幾歲、BMI 也是三十好幾。這種 eGFR 正常的年輕、肥胖糖尿病人，metformin 就是該用到病人可接受的最大劑量，來達到減少體重和減少心血管風險的目標。

附的病歷和抽血報告也不仔細看，看診斷就刪，實在不專業。

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這次還有抽到兩個病人用新的血糖藥（SGLT-2 抑制劑），明明就照健保的給付規定，還已經第三線用藥了，兩個都被核刪。

上禮拜在醫院附近的社區衛教演講，有民眾問為什麼我說某些藥或檢查健保有給付，但是他的醫生要他自費。

因為健保規定有給付，但是還是會被核刪。等申覆、複審、爭議之後才給付，醫師已經花了好多時間在跟審查委員筆戰（都要下診之後再花時間來寫申覆...）。多碰到幾次就乾脆請病人自費了，這就是健保制度下醫師的無奈。

寫健保申覆寫到氣 pupu...

Metformin（就是 Loditon）是目前血糖藥的第一線用藥，因為上市已久，一顆健保價 2 元。通常第一線用藥、又這麼便宜，很少會被健保核刪。

但是這次竟然碰到 metformin 被刪，理由是病人「已有腎病變診斷，應減量」。

Metformin 不會傷腎（全部的血糖藥都不會），但是需要腎臟幫忙排除，所以腎絲球過濾率偏低的話，劑量會用小一點，真的太低 (eGFR < 30) 就要停用。

病人會有糖尿病併腎病變的診斷，是因為尿液中的白蛋白已過多，但是抽血的肌甘和腎絲球過濾率 (eGFR) 都很正常。

病人三十幾歲、BMI 也是三十好幾。這種 eGFR 正常的年輕、肥胖糖尿病人，metformin 就是該用到病人可接受的最大劑量，來達到減少體重和減少心血管風險的目標。

附的病歷和抽血報告也不仔細看，看診斷就刪，實在不專業。

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這次還有抽到兩個病人用新的血糖藥（SGLT-2 抑制劑），明明就照健保的給付規定，還已經第三線用藥了，兩個都被核刪。

上禮拜在醫院附近的社區衛教演講，有民眾問為什麼我說某些藥或檢查健保有給付，但是他的醫生要他自費。

因為健保規定有給付，但是還是會被核刪。等申覆、複審、爭議之後才給付，醫師已經花了好多時間在跟審查委員筆戰（都要下診之後再花時間來寫申覆...）。多碰到幾次就乾脆請病人自費了，這就是健保制度下醫師的無奈。

三合一治療於新生糖尿病之治療成效 － EDICT (Triple-Therapy with Metformin, pioglitazone & Exenatide in New-Onset Diabetes)
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完整文章：http://goo.gl/nBU6Zr
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是的，這篇僅只是個讀書隨筆，我相信目前臨床上仍是絕少這樣使用，學界各方也仍在爭論此種治療是否真的有益處，因此在這裡就簡略整理出來，給各位朋友作個參考。　
　　　
🔨 研究設計 (Study Design)
👉 這是一個 open-label, single-centre RCT。
👉 收納受試者：從未使用過藥物治療 (drug naïve)，近期 (< 2 年) 診斷出罹患糖尿病患者。
👉 研究分組：
☆ Triple Therapy (TT): metformin + pioglitazone + exenatide
☆ Conventional Thearpy (CT): 依照過往 ADA 曾建議的治療方式：先以 metformin 治療，若失敗則加上 glipizide，若仍治療失敗，則再加上 insulin glargine (Lantus®)。
　　　　　　
🔨 試驗終點：當受試者已使用最大劑量的藥物，仍在連續兩次門診被驗出 HbA1c > 6.5% 時，將被定義為治療失敗 (treatment failure)。
　　　
🔨 研究結果 (Major Finding)
👉 此為三年期研究，共收納 249 位受試者 (TT: 123; CT: 126)，平均追蹤 18 個月。
👉 兩組受試者在基礎數值上並沒有顯著差異 (Body weight: 101 kg; BMI: 36.4 ~ 36.6 kg/m^2; HbA1c: 8.6 mg/dL; diabetes duration: 5.1 months)
👉 兩組降低 HbA1c 差異：TT 組狂勝！
☆ HbA1c – 治療 24 個月後：TT: 5.95% vs. CT: 6.5% (∆ HbA1c: 0.55%; p < 0.0001)
👉 治療失敗率 (HbA1c > 6.5%)：TT: 17% vs. CT: 44% (p = 0.003)
👉 經 24 個月治療後，HbA1c < 6.0% 比率：TT: 61% vs. CT: 27% (p < 0.0001)
👉 體重變化，TT 組體重顯著下降：
☆ 24 個月：TT: - 1.2 ± 1.0 kg vs. CT: + 4.1 ± 0.9 kg (p < 0.01)
低血糖發生率，TT 組顯著較低：TT: 0.31 vs. CT: 2.2 (events/participant/year)(p<0.0001)
👉其他副作用
☆ TT 組的末梢水腫與腸胃道副作用顯著較高。

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🔨 小結 (Brief Note)
⓵ 這篇研究很可惜的是個 open-label 的研究，如果是 double-blind 的設計，相信會讓它的結果更有參考價值。
⓶ 很可惜這篇研究並沒有追蹤心血管事件的發生率，如果有，或許可以成為改寫 guideline 的重要里程碑。
⓷ Triple therapy 的好處並不讓人意外，但兩年後竟然能把 HbA1c 降回去趨近正常值，這就讓人驚艷了 (HbA1c 8.6 -> 5.95)。
⓸ 對初期診斷 T2DM 患者，ADA 建議應積極控制血糖值，然而我們最害怕的就是低血糖風險。使用 triple therapy 的三種藥物都是不易引起低血糖的品項，也在安全性資料方面獲得了印證。
⓹ Triple therapy 組合中，metformin 與 exenatide 似乎把 pioglitazone 水腫副作用造成的體重上升給抵消掉了，歷經兩年治療後，患者的體重反而減輕了，是相當好的 bonus effect。
⓺ Dr. DeFronzo 大大說，在 Empa-Reg study 出爐後，他會開始考慮把 SGLT2 inhibitor 加進去，升級成「四合一療法 (quadruple therapy)」，或是將 metformin 以 SGLT2 inhibitor 作取代 ($$$$)[2]。
⓻ 但另一個學派的大師 Dr Thomas R. Pieber 也表示，三合一或四合一的治療效益目前還不明確（而且花費是個很重要的考量），所以他反對一開始就給新生糖尿病患者上套餐。


我相信這個議題還是很有得戰，讓我們繼續看下去 (拉板凳)。

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最近文章有越寫越長的趨勢... 我得再學著把內容寫得更洗煉一些... (懊惱)