➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院（Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg）的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）的病程。


一位65歲的婦女，本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症（Autoimmune hypothyroidism），至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下，病人的呼吸速度每分鐘28次，血氧飽和度為89%，理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音（reales），腹部檢查正常。


實驗室檢查顯示白血球數、血紅素（14.2 gm/dl）、血小板數（183,000/uL）均正常；C反應蛋白值升高至55 mg/L，肝功能測試顯示膽汁淤積（cholestasis）； 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性；胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。


患者住院後開始接受靜脈注射抗生素（amoxicillin–clavulanic acid）、低分子量肝素（low-molecular weight heparin）和氧氣的治療。但在住院後第4天，病患下肢出現紫斑（圖1）及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少（66,000/uL），因此停用肝素和抗生素。在第5天，血小板數下降為16,000 /uL，第7天的血小板數持續降至8000 /uL。


其他的檢查包括：PT及APTT均正常，纖維蛋白原（fibrinogen）為5 g/L（正常範圍2至4 g/L），週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片（schistocytes）不到1%；甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies）升高至245 U/ml（正常值<35 U/ml）；此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。


病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後，血小板數降至1,000 /uL，而且紫斑的範圍擴大，所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。


骨髓檢查顯示細胞數正常，而血小板的前身細胞（即巨核母細胞，megakaryocytes）數目增加，其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常，也沒有血球吞噬的情形。


住院後第9天病患出現頭痛症狀，電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血（subarachnoid hemorrhage）。當日的血小板數為2000 /uL，因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。


住院後第10天，病患頭痛症狀減輕，血小板數上升至10,000 /uL，其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL，同時紫斑也消失。


作者認為，Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一，提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。


■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因，常見的感染包括：巨細胞病毒（cytomegalovirus）、Epstein-Barr病毒、麻疹（measles）、德國麻疹（rubella）、水痘（chickenpox）、黴漿菌（mycoplasma）等。其他在成人如：HIV、C型肝炎病毒（HCV）也常是造成繼發性ITP的原因。


2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現，有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞，造成換氣-灌流異常而導致。此外，病患或因需要長時間臥床，或是本身長期服用賀爾蒙治療，都可能增加靜脈栓塞（venous thromboembolism, VTE）的風險。因此，某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示，對Covid-19重症病患給予抗凝劑（肝素）治療，可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )


📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author：
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link：
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472


🔔豐富的學術文獻資料都在【Covid-19 新冠肺炎資源網】
■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/


#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
國家衛生研究院-論壇

第2,4,10 點 特別有用。

(節錄其中幾點，我稍為加了點bullets和分段，方便睇d)

//2. 傳染力較高？

之前某家新聞訪問某個中研院資深研究員, 說SARS-CoV-2比當年SARS傳染力還要高, 基本上有嚴重的誤導, 很難想像他會犯這樣的錯誤, 不知是否是記者見獵心喜然後有誤解, 新聞裡說SARS-CoV-2的傳染力指數為2.5, 而當年SARS為0.4

🔴Basic Reproduction Number (R0) (https://www.livescience.com/how-far-will-coronavirus-spread.html):

指的是假設在一個族群 (population) 裡所有的人都能被感染的情況下, 單一患者能傳染給其他人的人數。

R0=2.5, 代表一個患者可以傳給2.5人。

當年SARS在疫情早期的R0值為2.9, 到晚期才為0.4, 而原因就是因為有控制疫情(隔離還有SARS在宿主死亡後難以生存, 等等), 疫病早期在無藥可用也沒有疫苗時隔離很重要的原因就是為了要把R0值壓到小於1, 代表一個患者只能傳染給不到一個人, 疫情才算控制, Kate Winslet 在電影Contagion解釋得很清楚

看看其他病毒有多可怕
SARS-CoV-2 R0= 2.2-2.5
HIV R0= 2-4
Ebola 伊波拉 R0= ~ 1.5-2.5
MERS 中東呼吸道症候群 R0= ~0.5-1
Seasonal Influenza 季節性流感 R0= 2-3
1918 H1N1 Influenza 西班牙流感 R0=1.8-2
Smallpox 天花 R0=5-7
Polio 小兒麻痹 R0=5.5-6
Measles 麻疹 R0=15-17 (美國在一堆人不打麻疹疫苗呀~)

另外, 所有的R0值都是用不同模型預估的, 也會隨著輸入的數據量或不是完全客觀的參數 (如人口密度或病毒估計的潛伏期等等) 有差, “傳染力“在科學上不見得精確

3. 要增強免疫力？

不見得也無法。
2003年SARS的經驗發現許多重症病人的病理特徵或死因是因為病毒感染引起過強的免疫反應, 免疫細胞不斷釋放細胞激素造成細胞激素風暴 (cytokine storm), 攻擊肺泡細胞而使肺纖維化 (pulmonary fibrosis), 肺吸不到氧氣, 而這肺纖維化是不可逆的, 很多患者就算後來康復其肺依舊有損傷肺活量下降。

根據目前病人的免疫反應, SARS-CoV-2也有類似的現象, 台灣目前只有案1有肺纖維化問題, 可能一方面是輕症較多, 不過data還不夠多, 有待觀察

另外, 人類基本上針對特定疾病能直接增強免疫力的方法只有疫苗或是現在熱門的癌症免疫療法, 其他都是旁門左道

4. 致死率。

不論是台灣或是國際上的新聞常誤用 “致死率 (mortality)”, 中文翻譯的也不準確, 許多科學家也常搞錯

🔴Morbidity: 一個族群 (population) 裡得到此疾病的人數 (以每 100,000人為單位), morbidity在除了流感外的疾病很少用了

🔴Mortality: 一個族群 (population) 裡因為得到此疾病而死亡的人數

🔴Case-Fatality: 在所有得到此疾病的人裡死亡的人數

也就是說, 假設台灣有100,000人, 100人得到COVID-19, 其中有10人死亡

Morbidity= 0.1% (比較正確的講法應該為每十萬人有100人, 這裡用百分比比較直觀)
Mortality= 0.01%
Case-Fatality= 10%

目前一般新聞所指的應該是Case-Fatality Ratio, 但似乎都搞混這幾個差異或是誤用為Mortality
Case-Fatality Ratio (CFR)(患者致死率)
SARS-CoV-2 CFR= 2%
SARS-CoV CFR= 9-11% (2003年SARS)
MERS-CoV CFR= 36% (2012年 中東呼吸道症候群)
Ebola virus CFR= 45-50% (伊波拉病毒, 某個strain的Ebola virus可到70%)

❗致死率看起來雖然比其他的冠狀病毒家族都還來得小, 但不要忘記一般季節性流感(seasonal Influenza virus) 的CFR = 0.1%, 也就是說SARS-CoV-2的CFR為季節性流感的20倍, 最近美國新聞上常提到今年冬季美國流感所造成的10,000多人死亡的CFR估計為0.05%, 加上上述肺纖維化的問題, 任何新聞認為SARS-CoV-2只不過是比較嚴重的流感病毒是太低估這病毒。

❗❗
另外, 病毒需要宿主才能活, SARS-CoV, MERS-CoV, Ebola都在感染後迅速地殺光了人類宿主, 所以早期的隔離患者才相對重要也有效, SARS-CoV-2反而因為它的低CFR再加上大部分患者沒有症狀, 而很有可能會繼續在人類社會流行

目前看來是65歲以上和本身已患有慢性病的病人的CFR比較高 5-15%, 一般40以下包含兒童和青少年的CFR小於0.5%, 這也可能是日本和義大利這兩個世界上老年人口比例佔前二的國家出現疫情爆發後死亡人數急速增加的原因之一,

❗❗❗
如果SARS-CoV-2最後真的像流感一樣繼續每年流行, 台灣可能要採取像新加坡的策略, 把醫療資源集中放在治療重症患者

5. 大流行(Pandemic)?

台灣新聞上不斷靠腰WHO不願宣布所謂的“大流行”(pandemic), 同樣是個中文翻譯上過於簡單的詞 (https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section11.html)

🔴Outbreak: 在某個族群 (population) 或較小的區域裡突然發生比預期上還多的某種疾病, 通常發生的區域較小, 也可視為較有限的 Epidemic, 如2014-15加州迪士尼樂園的131例麻疹 Measles outbreak.

-demic是從希臘文”demos”來的, 意思為”people”

🔴Epidemic: epi- = upon, on the people, 為某種疾病在特定時間迅速且廣泛的擴散到較大的地區, 通常為一個國家或是洲 (continent), 例如2003 中國為主的SARS-CoV, 2013-2016 在西非的Ebola virus伊波拉病毒

🔴Pandemic: pan- = all, all peoples, 擴散到其他國家或其他洲影響到全球人的疾病, 可視為全球性的Epidemic, 例如1918 年造成人類史上最慘烈五千萬人死亡的H1N1 Influenza 西班牙流感就是Pandemic

🔴Endemic: En- = within, within the people, 指某個疾病固定且持續地出現在某個族群或地區, 如季節性流感, HIV, 或是台灣的B型肝炎(HBV)在台灣也算是Endemic

以下科普網站也解釋得很好
(https://www.technologynetworks.com/immunology/articles/epidemic-vs-pandemic-323471)
所以對目前SARS-CoV-2/COVID-19較精確地敘述應該為, 去年底在武漢地區開始有COVID-19 outbreak, 從今年一月初到二月演變成Epidemic, 而依據目前各國的狀態和趨勢, 還不到Pandemic, 但離Pandemic可能只有一步之遙, 而依據上述幾項原因, 在疫情趨緩之後COVID-19很有機會會成為Endemic, 像是流感一樣, 每年都來攪和一下

10.抗病毒藥。

新病毒一出現, 病毒學家第一件要做的事就是分離病毒, 定序基因, 然後依據它的結構推論或設計抗病毒藥, 弄出一個新藥耗日費時。

最快的方法是看過去有沒有藥已經被用來治療跟新病毒結構相近的病毒, SARV-CoV-2是RNA冠狀病毒, 所以最直接的想法是把過去拿來試過RNA病毒 (Ebola, HIV) 或是冠狀病毒 (SARS-CoV, MERS-CoV) 的藥全部拿來試試看, 目前有幾個候選藥, 包括最熱門的Remdesivir
(https://www.sciencenews.org/article/coronavirus-covid19-repurposed-treatments-drugs)

🔴Remdesivir: 為RNA病毒設計的藥, 是RNA複製酶抑制劑, RNA病毒需要這複製酶才能複製自己, 當初對Ebola似乎沒用, 但後來發現在動物實驗對MERS-CoV有效, 試在少數幾個COVID-19的病人也發現有改善, 美國做這個藥的藥廠 (Gilead, 現在全世界的股票大跌, 只有這家逆勢大漲就是這原因) 已經在中國開始400-700人的臨床試驗已經要一個月了, 有沒有效很快就能見真章
(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191)
(https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-remdesivir-treat-covid-19-begins)

🔴Lopinavir/ritonavir: 為了RNA病毒HIV設計的藥, 作用是抑制M 蛋白酶讓病毒無法有效複製病毒需要的蛋白, SARV-CoV-2 的結構也有同樣的 M 蛋白酶, 所以也被拿來試, 但由於HIV和SARV-CoV-2的 M 蛋白酶結構的差異剛好在藥作用的地方, 猜測可能沒用

🔴Hydroxychloroquine/chloroquine 奎寧: 對這就是 Jude Law 在電影 Contagion 裡用來治療自己的藥, 被廣泛用在治療瘧疾, 目前有data 說可以抑制COVID-19的複製還有抑制病毒和細胞上ACE2受體的結合, 但目前實驗都是在體外細胞株, 放到人類上有沒有用非常難說 (https://virologyj.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-422X-2-69)

🔴ACE2受體抑制劑:
SARV-CoV和SARV-CoV-2會和人類細胞上表現的ACE2受體結合而感染人體 (但非常有可能還有其他受體), 在動物和人體上似乎都有某種程度的效果, 某個針對ACE2的藥已經在臨床過了臨床一二期, 代表現階段這藥對人體是安全的, 對COVID-19有沒有顯著效果還有待觀察
(https://www.nature.com/articles/nature03712) //

反疫苗團體 #連貓狗都不放過...真的很讓人崩潰啊...最近我們收到民眾來信，說有人在傳，貓狗打了疫苗會得自閉症，警告大家不要去幫貓狗打疫苗，這真的是 #害死毛小孩 的行為啊！以下三點資訊，希望大家都能理解。
　
首先，MMR疫苗會導致自閉症，是個錯誤的資訊，而且已經被再三確認錯誤。近期丹麥的研究團隊收案了超過 65 萬名孩童，顯示麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(Measles, Mumps and Rubella; MMR) 並沒有證據會增加孩童日後發展出自閉症(autism)的風險。
　
再來，貓狗打疫苗會不會導致自閉症？貓狗的領域中，都還不知道有沒有自閉症這種東西。
　
第三，貓狗的疫苗，其中有一定比率是高傳染力，而且高致死率的疾病疫苗。如果你家的毛小孩沒有施打，萬一不幸染病，你絕對會後悔莫及。有些疾病甚至是人畜共通，如果你家毛小孩再傳染給你的家人，到時候都不知道要怎麼收拾了。
　
拜託大家，如果看到這種言論，千萬不要沈默，一定要對它反擊。這真的是會害死小動物，甚至是害死人的謠言啊
　
Reference:
NPR: A Large Study Provides More Evidence That MMR Vaccines Don't Cause Autism
　
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