【藥事知多D】刺激性瀉劑：多吃壞肚皮？

〈便秘藥愈食愈……？〉

《莊子》在〈人間世〉裡說：

且以巧鬥力者，始乎陽，常卒乎陰，大至則多奇巧；以禮飲酒者，始乎治，常卒乎亂，大至則多奇樂。凡事亦然。

簡單說，便是「好的開始最後往往可能會走向壞的結局。」好心未必做壞事，不過好事往往可能會演化成為壞事。

在用藥上，其中一個例子便是刺激性瀉劑(Stimulating Laxative)。

首先既然稱為「瀉劑」，自然便是一種便秘藥。

一般相信刺激性瀉劑主要有以下三個作用原理：

一、抑制腸壁內的鈉鉀泵(Na+/K+ ATPase)，阻斷鈉質的吸收，因為「水跟著鈉走」，所以水分便可能會累積在腸腔內，從而可能會增加大便的體積、水分，軟化大便，促進排便。

二、透過作用於腸壁黏膜的環腺苷酸(Cyclic Adenosine Monophosphate, cAMP)、前列腺素(Prostaglandin, PG)，刺激腸道黏膜分泌水分，從而可能會增加腸腔內的水分，軟化大便，並可能會增加腸腔內的壓力，刺激腸道蠕動，促進排便。

三、直接刺激大腸平滑肌的神經叢，加速腸道蠕動，加速大便跑完整條消化道的時間，避免逾期居留，KO便秘。
　　
至於常用的刺激性瀉劑主要有番瀉葉(Senna)、Bisacodyl兩種。

在劑型上，番瀉葉主要是藥片；Bisacodyl主要則是腸溶片(Enteric-coated Tablets)、肛門栓劑(Rectal Suppositories)兩種。

在時效上，口服刺激性瀉劑一般會在使用後大約6至8小時內發揮藥效，所以一般建議睡前服用，目的在希望用藥者翌日早上起床後便能夠在家裡排便，從而減少藥物所帶來的不便，至少讓用藥者在外出的時候不用到處搜尋洗手間。

至於因為肛門栓劑會直接刺激肛門黏膜，誘發排便，所以藥效較快，一般會在使用後大約15至60分鐘內發揮藥效，所以一般建議早上使用。

在副作用上，刺激性瀉劑一般主要如下：

一、因為刺激性瀉劑可能會加速腸道蠕動，所以可能會誘發腹痛、腹瀉。
　　
不過說真的，腹瀉其實是「正」作用而非副作用，不然的話，這些便秘藥用來幹什麼？

二、因為刺激性瀉劑可能會減少水分、電解質的吸收，同時可能會增加水分、電解質的排泄，便可能會造成大量水分、電解質流失，從而可能會誘發脫水、電解質紊亂(Electrolyte Imbalance)。

其中大量水分流失便可能會銳減血液容量，便可能會刺激腎上腺皮質(Adrenal Cortex)分泌醛固酮(Aldosterone)促進鉀質(Potassium)的排泄，加劇鉀質的流失，從而可能會誘發低血鉀症(Hypokalemia)，誘發心律不正。

三、因為刺激性瀉劑可能會直接刺激大腸平滑肌的神經叢，長期使用便可能會擾亂腸道蠕動的正常功能，從而可能會讓腸道對藥物產生依賴性，進而形成一種惡性循環：用藥者需要不斷增加藥物的劑量，才能維持藥效，直至腸道完全喪失正常的蠕動功能為止。
　　
所以最初KO便秘，最後卻可能會惡化便秘。
　　
「始乎陽，常卒乎陰」、「始乎治，常卒乎亂」，此之謂也。

除此之外，因為番瀉葉含有蒽醌苷(Anthraquinone Glycoside)這種天然色素，經過腎臟，透過尿液排出體外，便可能會讓尿液呈啡黃色，甚至棕紅色。

同時因為Bisacodyl可能會對胃壁構成刺激，所以大多是腸溶片。

顧名思義，腸溶片是指「在腸道溶解的藥片」，目的在讓藥物能夠繞過胃部直達小腸溶解、釋放、吸收。

所以在用法上，必須整粒吞服，避免咀嚼、咬碎，並且在服藥前後1小時內避免進食奶類製品、服用胃藥，避免讓胃部趨向鹼性，避免腸溶片提早在胃部釋出藥用成分對胃部構成刺激。

至於因為肛門栓劑可能會直接對肛門產生刺激，便可能會產生一種灼熱感。

在使用上，因為刺激性瀉劑可能會產生「愈用愈無效，愈無效愈用」的惡性循環，所以一般只會視為次選，偶一為之，偶爾用來KO偶發性便秘，一般盡可能會留下來做最後殺著！

在用法上，一般不建議5歳以下的小童使用，同時一般不建議連續使用超過一星期，盡量避免長期服用，減少腸道產生依賴性的風險。

所以這種藥真的可能會「多吃壞肚皮」！

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【DSE特輯】腸胃激綜合症：便秘？腹瀉？還是……？

＊DSE考生加油！＊

〈點解臨考試先黎肚痛？〉

好！開始前，不知道各位看倌有沒有聽過這些故事：

每逢考試，尤其是公開試，總有一些考生剛剛前腳踏進考場，開考後後腳便會突然按著肚子、嚷著肚痛，然後衝向洗手間……

出貓……？

嗱！基於「疑點利益歸於被告」，無憑無據，自然不能憑空污人清白。

好！說回正題：

假設不是出貓，各位看倌便可能會感到好奇怪：

「一個人無端端為什麼會這樣呢？」

哦，其實這有可能是腸胃激綜合症(Irritable Bowel Syndrome, IBS)。

所謂「腸胃激綜合症」，簡單說，是腸功能紊亂所產生的一連串症狀，主要是便秘、腹瀉（兩者同時可能交替出現）、腹痛、腹脹。

雖然暫時還是不太清楚成因，不過一些心理因素往往可能會加劇腸胃激綜合症的症狀，例如壓力、焦慮、抑鬱。

所以治身重要，治心更加重要。在相當程度上，一種藥有沒有效往往取決於安慰劑效應(Placebo Effect)。[1]

所謂「安慰劑效應」，直接一點說，便是「心理作用」。

因為暫時還是不太清楚成因，所以用藥一般主要是「頭痛醫頭，腳痛醫腳」KO相關症狀，例如便秘、腹瀉、腹痛、腹脹，希望能夠減少腸胃激綜合症所帶來的不便。

就算一時三刻治不了本，總要治標吧？

至於常用藥一般主要有以下三類：

一、解痙劑(Antispasmodic)，例如Alverine、Hyoscine Butylbromide、Mebeverine

第一，Alverine是一種非抗毒蕈解痙劑(Non-antimuscarinic Antispasmodics)，能夠直接放鬆腸道的平滑肌(Smooth Muscle)KO肚痛(Abdominal Pain)、腸抽搐(Intestinal Spasm)。

不過在藥效上，一般相信Alverine跟安慰劑沒有明顯差異。[2]

至於副作用一般主要是頭痛、眩暈、痕癢、皮疹(Skin Rash)。

第二，Hyoscine Butylbromide是一種抗毒蕈鹼解痙劑(Antimuscarinic Antispasmodic)。

在化學上，Hyoscine Butylbromide還是一種季銨化合物(Quaternary Ammonium Compound)，帶正電荷，能夠增加藥物的親水性，減少藥物的親脂性，所以便會大大減少藥物在腸胃的吸收，從而能夠直接在腸道內放鬆腸道的平滑肌KO肚痛、腸抽搐。

在副作用上，因為Hyoscine Butylbromide擁有較大的親水性，較難穿透血腦障壁(Blood-brain Barrier)，較難影響中樞神經系統產生抗膽鹼(Antichlorinergic)的效果，所以副作用一般不大。

不過Hyoscine Butylbromide偶爾還是可能會出現視力模糊、小便困難、嗜睡這些副作用，所以未必適合青光眼人士、前列腺肥大人士、長者服用。

第三，Mebeverine是一種向肌性解痙劑(Musculotropic Antispasmodic)，宣稱能夠直接放鬆腸道的平滑肌而不會影響腸道正常的蠕動功能KO肚痛、腸抽搐。

不過在藥效上，一般相信Mebeverine跟安慰劑沒有明顯差異。[3]

在副作用上，跟Alverine一樣，Mebeverine沒有抗膽鹼的效果，所以副作用一般不大。

值得一提，因為這些解痙劑還可能會放鬆連接食道、胃部的食道下端括约肌(Lower Oesophageal Sphincter, LOS)，從而未必能夠緊緊關閉胃部的入口而可能會惡化胃液倒流(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)的症狀。

二、容積性瀉劑(Bulk-forming Laxative)，例如卵葉車前果殼(Ispaghula)

卵葉車前果殼蘊含豐富的植物纖維，能夠提供水溶性纖維增加大便的體積，刺激腸道蠕動，促進排便KO便秘。

除此之外，卵葉車前果殼還蘊含黏膠(Mucilloid)，能夠吸收腸腔內的水分，然後膨脹，進而形成一層凝膠，讓水狀的大便呈固體狀，從而能夠KO腹瀉。

因為卵葉車前果殼同時能夠KO便秘、腹瀉，所以較適合用於腸胃激綜合症這種「既有便秘，又有腹瀉」的病症。

在用法上，一般建議多喝水，讓卵葉車前果殼能夠吸收足夠的水分，膨脹到足夠的體積，從而達到理想的效果。

值得一提，一般建議水溶性纖維，因為非水溶性纖維，例如麩皮(Bran)，反而可能會惡化腸胃激綜合症的症狀。[4]

三、止瀉藥，例如Loperamide

在藥理上，Loperamide是一種抗蠕動劑(Antimotility Agent)，顧名思義，主要在減慢腸道蠕動，目的在爭取時間，增加水分、電解質在腸道內的吸收，減少大便的水分，改善腹瀉，較適用於偶爾短暫緩解因為腹瀉所引起的不便。

值得一提，Loperamide只能減少腹瀉的次數，並不能紓緩腸胃激綜合症的其他症狀，例如腹痛、腹脹。

至於Loperamide是一種鴉片類藥物(Opioid)，不過擁有很大的首渡效應(First Pass Effect)，所謂「首渡效應」，是指口服藥物經過消化道吸收後，首先便會透過肝臟的靜脈，途經肝臟，部分藥物便可能會被肝酵素代謝失活，自然便會減少藥物進入血液循環，從而減少藥量，減少藥效。

所以藥物較少會進入體循環，從而較少會影響中樞神經系統，產生這類鴉片類藥物的副作用，例如成癮性。

這就是說，在正常劑量下，副作用一般不大。

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Reference:
1. Fennerty MB. Traditional therapies for irritable bowel syndrome: an evidence-based appraisal. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3(Supp2):S18-S24.
2. Mitchell SA, Mee AS, Smith GD, et al. Alverine citrate fails to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome: results of a double-blind,randomized, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1187-1195.
3. Kruis W, Weinzierl M, Schussler P, Holl J. Comparison of the therapeutic effect of wheat bran, mebeverine and placebo in patients with irritable bowel syndrome. Digestion. 1986;34:196-201.
4. Alison Blenkinsopp, Paul Paxton, John Blenkinsopp. Symptoms in the Pharmacy: a guide to the management of common illness. Wiley-Blackwell 5th ed. 2006:122-129.

【藥事知多D】石蠟油真的適宜入藥嗎？

說在前面，本文的標題本來是「石蠟油(Liquid Paraffin)到底有什麼藥用價值呢？」不過藥罐子覺得這標題的思考空間不太大，所以藥罐子便乾脆直接問「石蠟油真的適宜入藥嗎？」
　　
那石蠟油到底有什麼醫藥用途呢？
　　
唔……不說不知道，這些石蠟油原來可以做便秘藥。
　　
嗄？
　　
對！因為石蠟油進入人體的消化道後不會被消化，只有少量被吸收，所以能夠在腸道內直接發揮功效：
　　
第一，石蠟油能夠滲透進入大便裡軟化大便，幫助排便。
　　
第二，石蠟油能夠覆蓋在大便表面形成一層油性薄膜，如同潤滑劑一樣減少腸壁與大便間的摩擦力，潤滑腸道，幫助排便。
　　
話雖如此，不過實情真的是這樣嗎？
　　
簡單說，石蠟油固然可用，不過是否真的適用呢？
　　
對，「可用」有時並不等於「適用」。
　　
這話怎樣解？
　　
第一，石蠟油是一種油。
　　
各位看倌可能會感到奇怪：
　　
「嗄？藥罐子，這有什麼關係呢？」
　　
誠然，一種便秘藥是不是油根本跟通不通便扯不上半點關係，不過在用藥上，這個問題可就大了！
　　
唔……暫時姑且撇開石蠟油不說，不論是動物油、植物油還是礦物油，要將這些油膩膩的東西灌進肚裡顯然不見得會是什麼好滋味，所以口感一般較差，自然較難入口。
　　
當然說到底，這只是口感的問題而已。
　　
再說這個問題又不是不能解決的。
　　
實際上，石蠟油有時往往可能會調配成為一種口服乳劑(Oral Emulsion)改善口感，用來改善服藥的依從性。
　　
第二，基於同類互溶(Like Dissolve Like)的原理，石蠟油可能會溶解食物裡的脂溶性維生素，例如維生素A、D、E、K，所以可能會妨礙這些脂溶性維生素在消化道的吸收，所以一般建議平時可以服用相關維生素補充劑彌補這些脂溶性維生素的流失。
　　
問題是，還有很多問題可不是這樣容易解決的……
　　
第一，石蠟油是一種油，只有少量被吸收，所以大多會直出直入自然排出體外。
　　
誠如狄更斯的《雙城記(A Tale of Two Cities)》所言，「這是最好的時代，這是最壞的時代。(It was the best of times, it was the worst of times.)」俗稱「有好有壞」，對，石蠟油自然排出體外，一來促進大便排泄KO便秘，二來促進石蠟油排泄減少石蠟油逾期居留所帶來的副作用。
　　
再怎麼想，這是一件好事，又有什麼問題呢？
　　
問題是，因為石蠟油是一種液體並且大多不會被人體吸收，反而可能會無視肛門括約肌(Anal Sphincter)自然流出肛門，往往可能會誘發失禁，既可能會構成不便，又可能會對肛門產生刺激，構成不適。
　　
第二，雖說大部分的石蠟油不會被人體吸收，不過一小撮石蠟油還是可能會透過腸壁進入人體，便可能會誘發異物肉芽腫(Foreign-body Granuloma)。
　　
所謂「異物肉芽腫」，是一種異物進入人體所誘發的一種過敏反應。
　　
第三，要是這些石蠟油不慎誤進肺部，便可能會誘發一種稱為「類脂性肺炎(Lipoid Pneumonia)」的慢性肺炎。
　　
所謂「類脂性肺炎」，是指肺對一些脂類物質的一種慢性炎症反應。
　　
所以一般不建議正在噁心、嘔吐的人士使用，目的在減少石蠟油誤進肺部的機會，從而減少出現類脂性肺炎的風險。
　　
還有最重要的是，現在並不是只有石蠟油這種便秘藥！
　　
對，相較石蠟油而言，容積性瀉劑(Bulk-forming Laxative)（俗稱「纖維粉」）、乳果糖(Lactulose)既安全又有效，一般是不錯的選項。
　　
最後各位看倌可能會問：
　　
「既然石蠟油會衍生這麼多問題，當初為什麼還會用來通便呢？」
　　
哦，答案很簡單。
　　
從前醫療技術尚未發達，藥物研發尚未成熟，當時沒有太多選項，所以唯有用石蠟油來通便。
　　
不過現在隨著很多便秘藥相繼湧現，石蠟油便已經逐漸式微……

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