如題
之前我run到chest病房的時候，發覺胸腔科老師對X光的一些說明，和我做的共筆有出入
這裡就把一些有爭議的地方列出來，提供大家參考：

1. p.69 第四段"lesion空洞的敘述"
最後兩行的粗體字部分，提到「...依照空洞的位置又可分為central cavity、
eccentric cavity，這些cavity就需要考慮惡性腫瘤。」
事實上，很多種良性的疾病，也可能在X光片上呈現出「nodular lesion with
cavitation」，其中尤以TB最常見。那麼，看到這樣的cavity，我們應該如何鑑別診
斷呢？一般來說，良性、惡性nodular lesion的區分如下：

良性：central cavitation，cavity wall較平滑規則，整體nodular size較小
惡性：eccentric cavitation，cavity wall常凹凸不平、irregular，wall的厚度
較厚且不均勻，整體nodular size較大

不過，這樣的區分方法，只是提供我們做X光判讀的參考。真正要做鑑別診斷，還必須
綜合評估clinical S/S、past history、lab data等等。

2. p.73 最後一行「alveolar pattern除了前述的consolidation以外，還有另外一個很
重要的現象：atelectasis」
這邊的說法、以及後面的敘述，容易讓同學誤會「atelectasis是alveolar pattern的
一種表現」。事實上，atelectasis應該獨立開來思考，不僅是alveolar pulmonary
dx有可能演變成atelectasis，連tumor、interstitial disease、pleural dx等等，
都有atelectasis的潛在危險。所以，atelectasis只是「肺部塌陷」的CXR finding，
並不是一種etiology或是pathophysiology的敘述。
如果真正要區分atelectasis，還可分為：（看看就好，大可跳過）
(1)relaxation atelectasis：肺被壓迫造成
(2)cicatrization atelectasis：肺部纖維化、無法擴張
(3)surfactant atalectasis：surfactant太少使肺部無法擴張
(4)resoption atelectasis：有東西堵住氣道、使末端氣體被吸收殆盡。

3. p.74 "direct signs" & "indirect signs" of atelectasis
這邊是最嚴重的爭議點！在余忠仁老師的PowerPoint檔案裡，的確是按照共筆的敘述
來區分direct/indirect signs。但是，根據多位chest老師的敘述，atelectasis的
direct/indirect signs並不是這樣。他們的說法是：

Direct signs:(1)displacement of fissures
(2)crowding vessels & bronchiles：塌陷肺的血管、氣管變密集
Indirect signs:(1)Atelectactic shadow
(2)displacement of trachea/main bronchi/hilum/mediastinum/cardia
(3)hemidiaphram elevation
(4)compensatry overexpansion of the adjacent lobes, ICS change

為什麼要區分direct/indirect signs？事實上，只要出現direct signs，我們就可以
確定atelectasis的診斷。至於indirect signs只能作為支持性的證據，因為每種
indirect sign的表現，都有可能是由其他病變造成，對atelectasis並不specific.
若按照這種區分法則，其實chest老師的分法較有道理，而且在病房裡大部分老師及
學長姐都是採用這種區分。我現在正設法連絡余忠仁老師，把這個部分重新釐清一下
（不過現在還沒找到就是了....）

4. p.77最後一段"hilar haze, butterfly sign, bat's wing sign"
出現butterfly sign(也就是bat's wing sign)，最典型的病變就是lung edema。不過
，這樣的變化，到底是屬於interstital pattern還是alveolar pattern呢？
如果同學有去下載余老師的Powerpoint檔案，可發現老師把butterfly sign歸類到
"alveolar pattern"，不過後來上課的時候，老師是在interstitial patterm的部分
才提到"butterfly sign"這個名詞，所以我做共筆時就把butterfly sign歸到
interstitial pattern。那麼，這個sign到底是哪種pattern呢？
後來去問chest老師的意見，老師們表示其實butterfly sign混合了interstitial
pattern及alveolar pattern的表現。而Armstrong影像診斷學則把"butterfly sign"
歸類在alveolar edema，不過同時也說明「有alveolar edema的所有患者也都會有
interstitial edema」(見中文第四版p.28,29)，所以結論就是：butterfly sign
是一種混合alveolar pattern及interstitial pattern的表現，其實同學不需要硬去
區分，只要知道butterfly sign的臨床意義（通常是edema）就可以了。

不好意思寫的落落長，大家參考看看吧
內科尚未結束，同志仍需努力！

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