【踮起腳尖痛，腳踝也會有夾擠問題？】

(這次文章內容稍長，若懶得看文字內容可直接觀看影片)

大家應該對於肩夾擠、髖夾擠這兩個名詞不陌生，但你有聽過腳踝夾擠嗎？夾擠指的是我們的骨頭過度擠壓到周遭的軟組織，可能是肌腱、韌帶或是滑液膜等等，造成疼痛或角度受限。夾擠是一個症候群，並非一個特定的病症，夾擠症候群底這個名詞底下，可能夾到的組織不同，造成的原因歧異度也非常大，造成評估上其實並不是那麼容易。腳踝夾擠雖然沒有像肩夾擠一樣有被正式分類成不同的夾擠類型，但仍能根據症狀呈現的方式跟解剖構造簡單分為前夾擠跟後夾擠，若還要再細分還會分前內側、前外側夾擠，以及後內側、後外側夾擠。

前側夾擠的症狀主要出現在腳踝背屈末端角度的時候，脛距關節 (Tibiotalar joint) 前側的組織受到擠壓。腳踝前側的有不少脂肪、滑囊組織，正常情況，這些組織會在腳踝背屈15度過後受到擠壓，但如果在遠端脛骨前側或是距骨頸有增生的骨頭的話，便可能限縮前側的空間，讓組織提早受到壓迫。如果長期在這角度下活動，就可能進一步造成慢性的發炎，或是造成關節囊韌帶的增生。除此之外，如果腳踝曾經扭過傷，造成韌帶或皺襞增厚的話，也是可能造成前側夾擠的原因之一。

雖然這些解剖構造上的變化已有多篇文章有所描述。但造成這些組織增生的原因卻仍不是很清楚。因為運動員有比較高的比例有這樣的問題，有些學者認為前側夾擠可能是因為頻繁地做出大角度的背屈，或是因為運動過程中受到的外力，讓前側軟骨邊緣反覆受到衝擊所造成。也有些學者認為，踝關節的不穩定，造成關節有不正常的微小滑動，也是一個可能造成骨質增生、或是軟組織受到夾擠的的原因。另外在比較早期的文章，一開始學者認為前側的骨質增生可能是來自於頻繁地蹠屈，牽拉到關節囊，進而造成關節處的增生，只是這樣的假設被後來的研究給推翻了。

因為前側夾擠症狀大多是在腳踝背屈的末端角度下出現，上樓梯、跑步、走上坡、爬梯還有深蹲是幾個比較容易會加劇前側疼痛的活動。若未接受妥善治療，在症狀後期可能會因為組織的增生或疼痛，造成更進一步的活動度受限、夾擠和周圍組織的傷害，再回頭限制關節活動度與功能，形成惡性循環。

後側夾擠的症狀主要出現在腳踝蹠屈到末端角度的時候，脛距關節與距跟關節後側的組織受到擠壓。後側夾擠常出現在需要頻繁把腳踝往下壓的人身上，像是芭蕾舞者、需要頻繁跳躍的運動員等等。與前側夾擠雷同，後側夾擠可能是骨質或是軟組織的夾擠，或是兩者同時存在。距骨後外側 (trigonal process) 的骨質增生是比較常被認為導致後側夾擠的原因。除此之外，頻繁的將腳板大幅度的往下踩，可能會導致後側關節囊、後下脛腓韌帶、三角韌帶的後側韌帶發炎，產生疤痕組織，進而造成組織增厚。另外我們的屈足拇長肌的肌腱經過距骨後側的內、外骨突中間的凹槽，也很容易因為過度使用，或是周遭骨質的增生，造成肌腱病變，像是肌腱或腱鞘炎的問題。

與前側夾擠的疼痛大多較為淺層、可觸摸的到相反，後側夾擠的症狀通常較為模糊，比較難有一個特定的單點疼痛，而且位置較深，通常落在阿基里斯腱底下。這也讓後側夾擠不容易和阿基里斯腱或是腓骨長肌的問題做區分。因為症狀出現在腳踝往下踩的時候，走下坡、下樓梯或是穿鞋跟較高的鞋子是幾個容易誘發症狀出現的活動。芭蕾舞者之所以比較容易出現這樣的症狀，被認為是因為需要頻繁的做出踮腳站，承重在前足的關係。

雖然影像檢查出來的骨質、軟組織的病變被認為是可能導致腳踝夾擠的原因之一，但實際上研究還是有提到，我們仍然不能光靠這些影像結果證據就判斷踝關節是否夾擠。影像檢查與我們的症狀表現之間的相關程度有限，仍需要結合其他理學檢查做綜合判斷才行。針對踝關節夾擠的介入，目前比較常見的作法仍是先採取保守治療，若在急性疼痛期，需要先避免會造成疼痛的動作，有必要的話也會使用消炎藥來控制疼痛。在非急性期，甚至是已經是慢性問題的個案，我們則需要著重在踝關節穩定、本體感覺的訓練上，畢竟前面有提到，踝關節不穩、扭傷都是可能造成夾擠的原因之一。與其他肌肉骨骼問題一樣，即使解剖構造上的異常也會被認為是造成踝關節夾擠的原因，但大多數的個案都能在不開刀的情況下有很好的進步。若有類似的狀況，一樣記得先找醫療人員的協助，避免症狀隨著時間越變越嚴重。底下的影片 (6:52) 將跟大家分享幾個簡單的踝關節穩定與本體感覺的訓練。

Impingement syndrome is a common musculoskeletal problem in shoulder and hip joints. But have you ever heard of ankle impingement? Impingement syndrome refers to abnormal contact of bony structures or soft tissue, e.g., tendon, ligament, synovial tissue, resulting in pain and restriction. Through different causes of impingement syndrome, it includes different medical signs or symptoms. Therefore, causes of impingement syndrome differ from person to person, making it more difficult to make a right diagnosis. Although ankle impingement is not officially classified into different types like shoulder impingement, researchers still sort it into anterior and posterior impingement according to anatomical structures are involved. More specifically, it can be classified into anteriomedial, anteriolateral, posteriomedial and posteriolateral impingement.

Symptoms of anterior ankle impingement are generally induced by compression of anterior margin of tibiotalar joint in terminal dorsiflexion. There are adipose and synovial tissues in the anterior joint space. Normally, these tissues are compressed after 15 degree of dorsiflexion in healthy individuals. However, if there is osteophyte at anterior distal tibia or talus neck, it will take up the space and limit ankle movement, causing early compression. This will result in chronic inflammation, synovitis, and capsuloligamentous hypertrophy. Apart from this, ankle sprain, thickened anterior tibiofibular ligament and synovial plica are also possible causative factors.

Even though structural pathologies are well described in much research, their exact etiologies are still less understood. Research showed that athletes are tend to affected by anterior impingement, and it led to hypothesis that pathologies are caused by repetitive impact injury to anterior chondral margin from hyper-dorsiflexion or direct impact during sports. Chronic ankle instability has also been hypothesized to be the causative factor of anterior impingement, because abnormal repetitive micromotion may develop bony and soft tissue lesions. In addition, early research hypothesized anterior osteophyte is caused by traction to the anterior capsule during repetitive plantar flexion, but this theory was disproved by later anatomic studies.

Anterior impingement symptom typically presents as anterior ankle pain during terminal dorsiflexion. Climbing stairs, running, walking up hills, ascending ladders and deep squat are common aggravating activities. If anterior impingement doesn’t get treated well, in the later stage, joint mobility may be further restricted due to mechanical block or pain, resulting in vicious circle.

Posterior ankle impingement symptom typically occurs in terminal plantarflexion, due to compression of tissues posterior to the tibiotalar and talocalcaneal joint. Posterior impingement tend to occur in athletes who need to plantarflex frequently, like ballet dancers, etc. Similarly, posterior impingement can result from compression of bony or soft tissue in isolation or in combination. Trigonal process of posterior talus is the most common cause of posterior impingement. Besides this, repetitive hyper-plantarflexion may cause posterior capsule, inferior tibiofibular ligament, and posterior fiber of deltoid ligament inflammation, scarring, and thickening. Lastly, tendinitis and tenosynovitis are easily found in flexor hallucis longus tendon, running between the medial and lateral posterior process of the talus. This probably results from overuse or irritation from surrounding abnormal bony tissue. The tissues mentioned above are all possible causative factors to the posterior ankle impingement.

In contrast to patients with anterior impingement pain that are accessible to palpation, posterior impingement pain is less specific, deep to the Achilles tendon. This makes it difficult to differentiate from Achilles tendon or peroneal tendon pathology. Since posterior impingement symptom is usually irritated by repetitive plantarflexion, walking downstairs, downhill running, and wearing high-heeled shoes are some common exacerbated activities to posterior impingement syndrome. Ballet dancers are commonly affected by posterior impingement syndrome due to weight bearing on forefoot in plantarflexion position over and over again.

Though osseous or soft tissues abnormality in radiography is seen to be one of the causes of ankle impingement, it doesn’t mean that we can simply blame patient’s symptom on these structural pathology. In fact, there is a limited correlation between medical image findings and our symptom. We should integrate patient’s history, physical examination, imaging studies, etc., for accurate diagnosis. Conservative treatment remains first option to manage ankle impingement. In acute stage, patient should avoid from doing provocative activities. If it is necessary, NSAIDs can be used for pain management. In chronic stage, clinicians should focus on ankle stability and proprioception training because ankle instability and sprain are both causative factors of ankle impingement. Just like other musculoskeletal disease, even though structural abnormality is thought to be a possible cause of ankle impingement, most ankle impingement cases still respond well to conservative treatment. If you have any similar medical problem, please find medical professions for help. The video below will show you some simple ways to train our ankle stability and proprioception.

參考資料：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27608626/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-019-04459-5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065672/

#腳踝夾擠 #踝關節不穩 #腳踝扭傷 #本體感覺訓練 #物理治療 #ankleimingement #ankleinstability #anklesprain #proprioception #physiotherapy #hunterptworkout

【歧咩視，事實就係香港人優越過中國人】

親共白人蘇哲安大放厥詞，話袁國勇嘅文章犯下「殖民種族歧視」嘅死罪，原因係袁國勇指出「中國人劣根不改，此等疫情陸續有嚟。」點知現時面對眾人反駁，顧左右而言他，支支吾吾不知所云，抱住所謂學者自尊唔肯認錯。「茴…茴字有四個寫法！Errr inferior 我係譯個拉…拉丁文字源！」

我話你知啦，歧視就唔係啦，但事實係：香港人係比中國人更加優越嘅民族。

話中國人劣，何錯之有？先不提中國到處殖民侵略，禍害香港。食野味，屌驢仔，搞到武漢肺炎爆發；收買世衛、隱瞞疫情，導致台灣無法第一時間分享抗疫經驗、各國誤信中國疫情引致病毒輸入。可以講一句，全球大流行，中國理應負全責。搞到咁多人死，咁多人病，咁都唔劣？

劣質在於成個中國，不論中國人抑或中國政府通通都有錯，相反香港人呢？大部份人早早戴上口罩，視逃避隔離為恥，雖則仍有吸吮中國奶水嘅無良藥房炒罩害人，但憑著各區議員、本地組織、鄰里互助，盡力令到每位香港人都有適切嘅防疫工具，憑住香港人嘅互助自律，我哋成功度過一關。

然則武漢肺炎全球流行，一波未平一波又起，大量輸入個案突破記錄。再次面對中國搞出嚟嘅大頭佛，香港人要記住，中國人嘅劣行、惡行已經唔知害死我哋幾多次。零三年沙士、二零年嘅武漢肺炎，通通都係中國人同中國政府隱瞞疫情、亂食野味、亂扑畜生嘅錯！

謝婉雯醫生等前線醫護，為香港人而犧牲，亦同時因中國人先要犧牲。

個劣字何錯之有？蘇哲安此等掛名學者，最鍾意就係檢討受害者，香港人作為被害人，竟然俾蘇哲安話我哋歧視、殖民？呢類學者抱住東方主義幻想，誤以為反中嘅事都有錯，都係殖民主義。於是，香港錯了，錯就錯在唔食野味；香港錯了，錯就錯在鍾意戴口罩，錯在唔再相信中共極權。

「優秀嘅香港人」
香港人優秀，在於面對極權我哋團結抗共；香港人優秀，在於面對疫情，我哋自律。香港人比中國人更自律，更衛生，更渴望法治，更渴望自由同公義，呢個係事實，亦係我哋優越之處。

台灣民族主義者王育德曾經如此解釋中台之別：「台灣人的近代化比中國人早了半個世紀，它是以近代化對權利義務的表裡一致，公私分明，法律的尊嚴與平等性，重視衛生等認識的體驗。在台灣人近代化的過程中，綜合這些近代精神的價值判斷，夾雜在皇國（日本帝國）事物中滲入台灣人的身心。」（王育德，〈台灣民族論〉，頁三四。）香港人或者可以借鑑，來認識我哋同中國人嘅分別。

中國人最鍾意話我哋戀殖，其實唔係錯得哂，我哋某程度上要多謝英國人。如果唔係英國曾經殖民，反而俾中國政府攞走，可能好多香港人會一邊感謝黨，一邊大啖蝙蝠刺身呢。

至於蘇哲安笑香港人係Honkie一事...

學者的事又怎算得上是歧視呢？

Anatomical snuffbox
#解剖學

現代女孩買香水，會把香水噴在手腕上試味；原來以前的人也有類似的做法，不過就是用手腕來吸煙。（吸煙危害身體！！）

請讀者嘗試把拇指和食指向相反方向分開伸直，然後留意近手腕處：是否看見兩條突出的肌腱形成了一個天然的凹陷處？解剖學上，這稱爲 「anatomical snuffbox」，因以前的人把磨碎的煙草（即snuff）放在此處吸食而得名。

如果大家到維基百科搜索這個醫學名詞，會發現網頁上列明了snuffbox的前後左右邊界（boundaries）。這也確實是解剖學中常使用的方法，用更清晰準確的方法表達身體結構的確切位置

• Medial：内側（接近人體中線）/ Lateral：外側

• Anterior、ventral：前面、肚皮方向 / Posterior、dorsal：後面、背部方向

• Superior、Cranial：上面、頭部方向 /
Inferior、Caudal：下面、尾部（即人體的腳部）方向

• Proximal：近人體中心 /
Distal：遠離人體中心（例如手臂比手指proximal）

記得二年級上某解剖課前未備好課，上課時一頭霧水，只好擠在同學堆中聽老師指著標本，用以上表示方位的形容詞解釋大腿血管的走向。突然老師指著我，叫我根據她之前的示範，形容另一條血管的位置。當時我連那條血管叫什麽名字都未清楚，唯有吞吞吐吐，在同學輕聲「提水」下總算答到問題。但最叫我記憶深刻的，是老師最後滿足地笑說，用這些精準的位置詞，就算只能用文字，都能把身體結構形容得比2D的圖畫更清晰。

剛學解剖科時對這些位置詞一竅不通，每次看著課堂筆記都要用手在半空中比劃，想像如何把文字和平面的解剖圖幻化成立體的人體模型。現在到了臨床學習，醫生也强調我們應該在描述身體部位和病徵時想像我們正對著電話的另一端匯報，要準確到對方就算不能看見實物也能知道，才算及格。這樣的技巧，也是要多加練習才可熟能生巧呢！

想知更多，可以到：https://en.wikipedia.org/wiki/Anatomical_terms_of_location