【便秘相談室】by 黃振全醫師

#2 常被錯認的便秘

常在門診遇到許多家長，帶著孩子來看便秘。但很多時候，孩子們其實也沒有便秘的問題。這裏我們來整理一下，最常被誤以為便秘的孩子。

第一名，當屬「滿月後到吃副食品前的寶寶們」。寶寶常會因為排便天數相隔太久，常被（長輩）誤認有便秘。還記得前一篇關於便秘的定義嗎？在正式的定義上，如果只有單獨排便次數少（或是排便間隔時間太長），但大便柔軟，這是不符合便秘條件的。也就是，有的家長會得到醫師一句「多幫寶寶按摩肚子，再觀察」的答案。在門診，有的醫師還會再用細棉枝做肛門刺激，或是以肛門指診的方式進一步確認寶寶糞便的性狀。

那為何這年齡層的寶寶會有這樣獨特的排便習慣？推測還是由於：
①「胃大腸反射」減緩，滿月後寶寶比較不像剛出生時，會有「喝個奶就排便」的狀況；
②寶寶的主食還是母乳或配方奶，糞便一般是會較為柔軟甚至是有些稀水的。這樣的糞便，通常需要累積到一定的體積，才足夠引起腸道內體積的變化，再引發便意感。所以雖然排便間隔時間延長了，但往往換尿布時都是致災性的「土石流」，有經驗的家長一定知道是什麼意思。

腸胃科的原文書有提到，寶寶有可能21天才會解便一次，但實際上我想應該很少醫師或家長願意讓寶寶「醞釀」這麼久。如果覺得家中寶貝超過三天沒有排便也先別著急，試著腹部按摩看看，如果超過一星期沒排便，就讓兒科醫師摸摸看看吧。

第二常被誤認為有便秘的是，「很用力解大便的寶寶們」。這裏有個專有名詞是”infant dyschezia”，也就是形容寶寶貌似吃力地解大便。大致來說，出現這樣用力解便的狀況可以視為寶寶學習解便的過渡期。這種狀況看起來會令家長十分擔心，但等到寶寶再成長一些，排便的狀況會再順暢一點。雖然用力解便本身不完全算是便秘，但少數仍與腸道疾病有關，再次建議家長有類似的問題應尋求專業協助。

對於生長發展沒特別問題，也沒早產的嬰兒，通常在出生滿四個月以後，可以試著開始導入副食品。而此時，寶寶排便的狀況也會較為接近一天三次至三天一次的頻率。但有的寶寶，也會因為排便次數太少（超過三天以上未解便）常被誤認有便秘，但副食品和固體食物也有在吃。這是怎麼回事？

仔細詢問，才知道寶寶對於副食品興致闌珊，吃的量也不多，但母奶或配方奶喝量的還算不錯。這就有點像還沒吃副食品的新生兒，便便還是不太會成形，自然排便的時間間隔又會拉長一些。這時，多餵寶寶一些副食品，糞便自然會更成形，排便頻率會較密集。但不論是新生兒或是已經開始吃副食品的寶寶們，臨床上確實會遇到便秘的狀況，但背後的原因我們留到下一篇再談。

所以，當小朋友排便次數太少，不見得真的有便秘喔。讓醫師來看過，才能正確診斷，給予合適的建議。

嬰兒排便困難 INFANT DYSCHEZIA

並不是每個嬰兒一出生就都知道該怎麼排便。

排便需要兩個基本動作，第一是增加腹內壓力，第二是放鬆骨盤底的肌肉。

第二個動作寶寶比較需要靠學習，第一個動作寶寶一出生就會，最簡單的方法就是「哭」。

嬰兒排便困難最常見的表現是：用力、尖叫、哭、面紅耳赤。在定義上，發生於9個月以內的嬰兒(Rome IV)，持續10分鐘以上，通常在解軟便後結束，但也可能功虧一簣最後還是大不出來。

其實嬰兒排便困難最不舒服的是爸媽，寶寶不一定覺得不舒服，哭只是用來增加腹內壓力的方式之一。

除了安撫爸媽的心情之外，不需要特別治療。肛門刺激會干擾寶寶學習排便，誤把肛門刺激當成排便的信號，因此應該避免。

不用緊張，長大就會好了。

又看到幼兒的新聞，不該有那麼多嬰兒猝死的狀況的，分享這篇文章，希望大家更知道兒童臨床醫學上，我們關心的項目!並希望大家都是衛教尖兵，幫助更多孩子及保姆!
嬰兒猝死之醫學衛教
嬰兒猝死症候群在一個月以下新生兒並不常見，其發生率在2-3個月大時達到高峰。根據美國兒科學會 (American Academy of Pediatrics)的建議，嬰兒猝死症候群的定義是：「一歲以下嬰兒突然死亡，且經過完整病理解剖、解析死亡過程並檢視臨床病史等詳細調查後仍未能找到死因者。」學界對其致病機制的瞭解，始於1980年代荷蘭的流行病學調查，當時發現趴睡是嬰兒猝死症候群的的危險因素之一。雖然此事並未受到重視，但後來紐澳等國家也陸續發現趴睡是重要的危險因素，於是從1991 年開始宣導不要趴睡，結果該地的嬰兒猝死症候群發生率急遽下降。美國於1992年開始建議不要趴睡，並於1994年發起"Back to Sleep"運動，同樣得到嬰兒猝死大幅減少的成果。

趴睡與嬰兒猝死之相關原因不明，但最受矚目的可能解釋是有些嬰兒於睡夢中驚醒的神經反應不佳，所以發生窒息等事故時可能死於夢中，而趴睡容易導致窒息，所以應當避免。為了預防嬰兒猝死，必須排除任何可能引起嬰兒呼吸道阻塞的因素。參考2011年美國兒科醫學會公布的最新建議，台灣兒科醫學會建議下列事項以預防嬰兒猝死：

1. 一歲以下嬰兒每次睡眠都應該仰睡，側睡並不安全。
2. 床鋪表面必須堅實，外表可包以被單。
3. 嬰兒不建議與其他人同睡，但建議與父母同室睡眠。父母可將嬰兒抱在床上餵奶或安撫，在父母要入睡前即應將嬰兒放置在其嬰兒床上，雙胞胎與多胞胎也應該分床睡眠。下列情形是引起嬰兒猝死的高危險因素，隨時都特別需要避免：
l 父母與小於三個月的嬰兒同床睡眠。
l 嬰兒與剛剛抽菸的成人或懷孕時抽菸的母親同床。
l 嬰兒與很勞累的成人同床。
l 嬰兒與使用某些藥物(例如某些抗憂鬱藥物、止痛藥)或有藥癮、酒癮之成人同床。
l 嬰兒與父母以外的任何人同床，包括其他兒童。
l 嬰兒與多人同床。
l 嬰兒與其他人在鬆軟表面家具上同睡，例如水床、老舊床墊、沙發、扶手椅等。
4. 嬰兒床不可有任何鬆軟物件，包括枕頭、玩具枕具、被褥、蓋被、羊毛製品、毛毯、床單等軟的物件，嬰兒床應堅硬並蓋以被單。
5. 嬰兒不宜配戴平安符、項鍊等可能阻塞呼吸的物件，不可將奶瓶直接塞在嬰兒口中而無成人在旁照顧。
6. 預防成人抱嬰兒時睡著：
l 產後母嬰初期皮膚接觸，宜有清醒的成人在場陪伴。
l 母親親餵母乳或成人抱小孩時，應盡量保持清醒，而且最好有其他意識清醒的成人在場，尤其在產後初期母親容易疲累時。
l 成人若自覺疲累，盡量避免獨自抱小孩。
7. 孕婦應接受例行產前檢查，研究顯示可降低嬰兒猝死發生率。
8. 懷孕時與生產後必須避免暴露吸菸。
9. 懷孕與生產後必須避免喝酒與使用非法藥物。
10. 餵哺母乳。
11. 可考慮在睡眠時使用奶嘴，奶嘴不可懸掛於嬰兒頸部或附著與嬰兒衣物上。如果嬰兒拒絕奶嘴，則不應強迫，可在年齡稍大後再嘗試。餵哺母乳者可在已明確建立母乳餵食後再開始於嬰兒睡眠時使用奶嘴，一般於3-4週大之後。
12. 避免環境過熱，包括穿著太多衣物與過度包裹嬰兒。無空調設備時，宜注意通風。
13. 常規接種疫苗，有研究顯示有降低嬰兒猝死效果，包括百日咳疫苗在內。
14. 不必使用市面上宣稱可以減少嬰兒猝死的用具，因為它們都沒有實效的驗證。
15. 不必使用家用心律呼吸監視器，這種器具可監測窒息、心跳過慢、缺氧等情形，但並無證據顯示可以降低嬰兒猝死發生率。
16. 為了促進發育並避免後頭部扁平，每天可在家長監督下讓嬰兒清醒時採俯臥姿勢
17. 健康醫療工作者、嬰兒室與新生兒病房醫護人員、兒童照護提供者都需要瞭解並進行降低嬰兒猝死危險因素的措施。
18. 新聞媒體與製造業的報導與宣傳應遵循預防嬰兒猝死的建議。
19. 持續推行仰睡運動，推動民眾教育讓褓母、祖父母等照顧者均獲知相關訊息，醫護專業人員應在嬰兒出生後告知家屬這些資訊。哺育母乳之嬰兒建議於一個月已經建立母乳哺育習慣後再考慮於睡眠時使用奶嘴。

參考資料：
1. American Academy of Pediatrics. Lee CL, Chung TL. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2011;128(5):1030-9.
2. Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics 2011;127:e1073–6.
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台灣兒科醫學會