妞妞終於要轉一般病房了。
從9/4（六）妞妞緊急住院後，我像弦一樣繃緊的神經，總算稍稍放鬆。

9/5（日）下午去病房探病，本來以為胰臟炎嘔吐脫水應該可以在內科治療（輸液、止痛、抗生素）下好轉，沒想到她的意識比前一晚更不清楚了，無論怎麼叫喚眼睛都懶洋洋的張不開，偶爾因為腹部疼痛拱起身子，血檢報告不樂觀，白血球持續低下，表示身體的免疫完全拉不起來，發炎指數CRP高達22，在輸液一整天後尿素氮的下降卻很微幅，當發炎指數如此之高，嗜中性球卻越來越低，讓人想到：敗血症。

回到家後我的心情十分沈重，我覺得我們可能會失去她，上網一口氣買了好幾本，教導孩子關於寵物生命教育的繪本，想著如果最壞的狀況發生，要怎麼跟兩姐弟告知壞消息😔。

在9/5（日）當天晚上19:00左右，邱醫師打電話給我，說妞妞下午又吐了四次，嘔吐沒有緩解，再次確認腸道超音波後，認為有異常的回音，本來在x-光片上懷疑是異物或糞石，但是看血檢極有可能是異物導致阻塞跟發炎，希望討論下一步的處置方向。

要知道到底是什麼塞住，只有開腹手術探查一途，當然麻醉風險絕對是有的，而且在感染中的手術危險性更大，醫師說如果真的要做手術，現在血壓相對有拉上來，還算是可以手術的狀況，若再等幾天，變數很大，看我們要等等看還是今日手術，若決定手術就要馬上到醫院簽立同意書。

我在電話裡說我立刻過去醫院。
我問醫師：「麻醉風險多少？」「30%，有30%的狗狗撐不過麻醉跟手術的過程。」

嗯，如果是急性胰臟炎，死亡率最高到50%，嚴重敗血症高達80%，根本不用考慮，與其坐以待斃，當然要積極給這孩子一個機會。

另外，我還有一個最重要的考量，就是如何「降低這孩子的痛苦」，胰臟炎或腸阻塞都很痛很痛，但是超過24小時她都沒有用任何止痛，不要說嗎啡了，連非類固醇消炎藥都不敢用（畢竟正胃出血），怕狀況不好一用止痛，血壓呼吸就沒了，但是我實在不忍心讓她這麼痛，尤其連劇痛都沒哀嚎，只是沈默的小狗狗，更是讓人心疼。

術前的麻醉，至少也是個暫時的解脫，眼下兩種不讓她疼痛的方式：一是形同安樂死，二是積極找出有效治療的希望。

完全不用考慮。我立馬簽字繳費，醫師說看能不能儘快把這台刀在今晚安插進去。
離開醫院前，到病房跟閉著眼睛的妞妞說話：
「妞妞，等等要手術幫妳檢查肚子，很快就不痛痛了，馬麻找了最好的醫師喔！如果妳很想回來跟我們一起生活，請妳勇敢地撐過手術，但如果妳覺得陪那兩個小屁孩玩實在太累了，妳就好好休息吧，不管決定如何，妳知道我們都非常非常愛妳。」

「我看除非奇蹟出現。」我爸悲觀的說著。
「至少手術麻醉是不會痛的。」我說，沒有正面回答，因為我知道奇蹟不會常常發生。回家後一邊忍者想哭的衝動哄小孩洗澡睡覺，一邊忐忑著等通知。

22:05 外科醫師從手術室打來說手術即將開始，我在心中禱告默念所有我能想得到的神佛菩薩或動物靈的守護神，求祂們憐憫庇佑，同時一直把最壞的打算放在心裡，時間默默來到23:00，小U睡著了，我盯著手機心中稍稍安定，想說表示麻醉過程順利，手術有在進行。

到了23:30的時候終於接到醫院來的電話。
手術順利結束，妞妞也已退麻甦醒中，術後的血壓看起來還算穩定。
診斷終於確定了： #異物造成的腸阻塞(Mechanical ileus），食物下不去造成消化液逆流胃出血，而讓她辛苦了那麼久差點敗血症的原因，是一粒卡在空腸跟迴腸之間，直徑1.5cm的 #龍眼籽，龍眼籽以下的腸道已經開始發炎，再稍晚一點就有潰爛壞死的可能，而網膜層層包住著龍眼籽，稍有差池若穿破腸道，引發腹膜炎，那就真的可能回天乏術。

#生死就在這一瞬之間，也在我決策的一念之間。
再遲疑一晚，有可能我們就真的會失去她。

邱醫師提醒術後幾天是重要的觀察期，接下來仍要控制胃出血、腸道發炎與胰臟炎，還有觀察原本腎臟萎縮的她，有無因為手術的壓力造成腎損傷。

我在睡前跪地感謝妞妞的勇敢還有菩薩的慈悲護持，感謝我遇到很好的外科醫師，但也告訴自己，術後變數很多，後面一天都不能鬆懈。

9/6（一）術後的追蹤，血壓血糖都穩定許多，看起來白血球開始上升，表示有正常對抗發炎的能力，下午探視時精神已經好非常多，可能因為開始打止痛針，眼睛會睜亮的看著我搖尾巴，整天沒有再吐，醫師說晚上會開始少量灌流質食物提供營養。

9/7（二）血檢追蹤CRP發炎指數下降到7.2，原本居高不下的尿素氮已完全正常，除了預期性術後微掉的血色素，其他看起來都往好的方向，只是還不能進食。因為有好轉，我答應帶想妞妞想到快哭的小U去探病，看到毛小孩跟小孩見面互蹭鼻子的畫面，再一次感謝妞妞願意勇敢的，以小小的身軀挺過這樣的手術跟磨難。

9/8（三）從術前一天吐4-5次減少為只吐兩次，不再有胃出血的顏色。精神好的看到人會一直抓籠子。
9/9（四）今天血檢CRP下降到幾乎正常，目前只吐一次，因為她還不願自己進食，到目前還沒排便，邱醫師認為可以轉入一般病房，觀察進食情況。有望在週末帶回家照顧，下週二再回診拆線。

這幾天峰迴路轉的心境，面臨生離死別的擦身而過，讓我對生活有種死而復生的全新態度。在緊湊高壓的生活節奏中，我的腳步慢了下來，我花了更多時間在擁抱孩子還有跟她們說話，我對她們多了更多的耐心，對周圍紛至沓來的瑣事也添增一份平常心。

是的，只要至親至愛能夠健康平安的陪伴在身旁，工作家庭或社會給予的壓力都不算什麼，因為愛的信念跟支持，總能讓我們勇敢的跨過所有難關。

今天是9/9 #台灣狗狗節，想到差點因為一顆龍眼籽而失去這孩子，就覺得要再次呼籲所有毛小孩的主人，葡萄乾、水果的果核或籽、小骨頭等等，對毛小孩的來說都太危險，牠們的腸道跟嬰兒一樣窄小，有時候一不注意家中長輩或小孩餵食，或廚餘沒收好，就可能釀成無法挽回的悲劇。

毛小孩用牠們有限的生命，豐富我們某一段人生時期，我們給予有限的陪伴，牠們卻回報以無限的溫暖和愛，每一天都要好好珍惜，把這十幾年的時光珍藏在心底。

#願我們的毛小孩健康平安享盡天年
#感謝神把毛小孩賜給人類
#讓我們學會每個生命的課題

加護病房查房日誌20190329
臨床上使用抗生素後，如果每天的腹瀉超過三次而且持續兩天以上，我們就應該對病人做clostridium difficile感染的相關診斷評估，更嚴重的情況還包括伴隨發燒或夜間腹瀉。診斷主要以lab data和大腸鏡診斷為主。
Lab diagnosis
主要有兩種: 1. toxin assays 2. organism detection assays
最好的方法還沒有定論
Anaerobic stool culture 敏感度高但因耗時長所以臨床上使用性不大
Cytotoxicity assay 雖然時間也久，但尚未有和其他診斷方法的研究來證明他的效果
許多檢驗科都用enzyme immunoassay (EIA) testing for C. difficile toxins A and B，這個方法較快，但比cytotoxicity assay的敏感度低。克服的方法是先做glutamate dehydrogenase的antigen檢測再做EIA testing
Polymerase chain reaction (PCR) 又快又準，目前慢慢變成主流。
大腸鏡是輔助診斷的方法，使用時機為1.高度懷疑但lab又驗不出東西 2. lab太慢，我們急者要診斷時 3. 使用抗生素治療失敗 4. 非典型的症狀如: ileus或腹瀉不嚴重時。所以如果我們已經用lab來證實有感染，其實就可以不用再做一次大腸鏡了。
問問大家有沒有遇過clostridium difficile感染呢?有的請留言+1，讓老師知道一下喔!!!

《還原基本步 - 善用聽診器》

之前文科生跟大家分享了最近考OSCE (Objective Structured Clinical Examination)的趣事。今日想同大家分享一下在OSCE最常遇到的station - 臨床身體檢查 (Physical Examination)

在身體檢查裡最常用的工具之一可算是聽診器。很多時候我們都會見到醫生和護士把聽診器掛在頸上四處遊走。到底聽診器對醫護人員來說有什麼的作用？

讀醫科前的我一直都以為聽診器只是用作聽肺和聽心，但原來一個小小的聽診器可以做到的比我們想像的還要多。

還記得第一堂的臨床課，教授跟我們說診症的時候，有70%的病能夠透過問診去斷症、20%能透過臨床身體檢查、9%能透過醫學測試(Investigation)，餘下的1%只能靠運氣。

這讓我想起急症科的臨床課，那個時候學校安排了一個院外大型災難的模擬個案。我們醫學生飾演急症科醫生到達現場協助診治傷者進行院前治療。

我們的個案是一位被貨車撞傷的年輕病人。確保現場環境安全後我們進行初步檢查，發現傷者氣道和呼吸暫時穩定、左胸呈大範圍的瘀傷、生命表徵尚算正常。

由於病人仍然清醒和穩定，我們決定先進行問診。原來剛剛商場發生氣體爆炸，傷者逃走時衝出馬路被貨車撞傷。

就在這個時候，傷者突然表達呼吸困難，由於他左胸呈大範圍的瘀傷，臨床上我們需要排除氣胸(Pneumothorax)。

我：「傷者呼吸困難，生命表徵如何？」

C同學：「血含氧量正在減少，現在為92%，血壓偏低、心跳過速」

我：「他被貨車撞傷，左胸瘀傷，我們要先排除氣胸」

E同學：「我同意，但院外我們沒有流動式X光機，你打算怎樣做？盡快運回醫院還是先作針刺減壓(Needle Decompression)？」

J 同學：「他現在情況急劇轉差，我不認為應該回醫院處理，他或許等不到那麼久」

我：那我們先以聽診(Auscultation)和敲診(Percussion)去確認氣胸，有誰對聽診和敲診有信心？」

J同學：「................」

C同學：「..................」

我：「.................」

這裡尷尬對望一輪後，我們決定輪流聽診和敲診再商討下一步

我：「ummm 我相當肯定這是敲診時清音過強(Hyper resonance)，看來似是氣胸」

C同學：「我同意，聽診時也發現左肺有減少呼吸聲(Reduced breath sound)」

J同學：「我同意，那我們馬上安排針刺減壓去穩定病人」

就這樣我們在沒有影像掃描下憑臨床檢查去診斷傷者有氣胸並成功穩定傷者的病情。

回想起教授的說話，隨著醫學科技的發展，我們現已有林林總總的的科技協助醫護人員診症，像是血液測試、影像掃描如X光和電腦掃描、病理科化驗等等。

然而我們不能過份依賴科技如此方便的技術，令我們漸漸忘記了最基本的臨床檢查技巧如：視診(Inspection)、聽診(Auscultation)、觸診(Palpating)和敲診(Percussion)這些非常基本且非入侵性的方法。

就像是之前提到的聽診器，很多時候大家或會以為它只是醫生常用的器材，但其實在日常的護士工作中，聽診器也是非常重要的。例如當病人經歷麻醉手術後便需要護士定期以聽診器評估腸道狀況以避免出現手術後腸阻塞(ileus)的問題。

想知道護士怎樣利用小小的聽診器評估病人腸道狀況？想知道更多有關聽診器的知識？不妨收看以下HKU School of Nursing香港大學護理學院的影片。