【藥事知多D】一物三用：Acetazolamide

一種藥偶爾可能會有多種截然不同的用途。
　　
例如Acetazolamide。
　　
那Acetazolamide到底有什麼用途呢？
　　
常用的用途一般主要有以下三個：

一、高血壓
　　
首先Acetazolamide是一種碳酸酐酶抑制劑(Carbonic Anhydrase Inhibitors)，主要透過抑制腎臟裡面近曲小管(Proximal Convoluted Tubule, PCT)的碳酸酐酶(Carbonic Anhydrase)，便可能會促進鈉、重碳酸鹽(Bicarbonate, HCO3-)、氯(Chloride, Cl-)的排泄，因為「鈉跟著水走」，水分便會隨著鈉質排出體外而降血壓。
　　
對，在相當程度上，Acetazolamide是一種利尿劑(Diuretics)。

二、青光眼
　　
Acetazolamide還能夠透過抑制碳酸酐酶抑制眼球裡房水(Aqueous Humor)的分泌，從而可能會降低眼壓(Intraocular Pressure, IOP)，從而能夠紓緩青光眼的症狀。

三、高地綜合症(High Altitude Syndrome)（俗稱「高山症」），例如急性高山症(Acute Mountain Sickness, AMS)
　　
因為Acetazolamide能夠促進重碳酸鹽的排泄，便可能會增加尿液的酸鹼值而偏向鹼性，變相可能會降低血液的酸鹼值而偏向酸性，從而可能會促進呼吸的速度、深度，目的在透過促進二氧化碳的排放盡量扳回血液酸鹼值，便可能會增加體內氧氣的水平，便可能會改善上刀山……不、不、不，應該是上高山的適應力[1]，從而可能會預防急性高山症。[2]

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Reference:
1. Leaf DE, Goldfarb DS. Mechanisms of action of acetazolamide in the prophylaxis and treatment of acute mountain sickness. J Appl Physiol. 2007;102(4):1313-22.
2. Bradwell AR, Wright AD, Winterborn M, Imray C. Acetazolamide and high altitude diseases. Int J Sports Med. 1992;13 Suppl 1:S63-4.

【藥事知多D】口服補液鹽 = 藥用電解質補充飲料？

大家可能聽過、飲過電解質補充飲料。

對，這些電解質補充飲料一般會標榜自己是一種運動飲品，主要用來補充排汗所流失的水分、電解質補充體液。

在用藥上，其實同樣有一種電解質補充飲料，稱為口服補液鹽(Oral Rehydration Salts, ORS)。

口服補液鹽主要用來補充腹瀉所流失的水分、電解質，避免脫水、電解質失衡、酸鹼值失衡。

常見的成分一般主要有以下三種：

一、水分
　　
不用問，水分當然是用來補充體內所流失的水分，避免脫水。

二、電解質

跟水分一樣，電解質同樣是用來補充體內所流失的電解質，避免電解質失衡、酸鹼值失衡。

至於常用的電解質主要是鈉(Sodium)、鉀(Potassium)、氯(Chloride)、檸檬酸鹽(Citrate)。

背後主要有以下三個原因：

第一，因為水跟著鈉走，鈉在水在，鈉亡水亡，鈉多水多，鈉少水少，這就是說，大量水分流失同時可能會導致大量鈉質流失，所以便需要補充鈉質。

第二，大量水分流失往往會銳減血液的容量，便可能會刺激腎上腺皮質(Adrenal Cortex)分泌醛固酮(Aldosterone)促進鉀質(Potassium)的排泄，加劇鉀質的流失，從而可能會增加出現低血鉀症(Hypokalemia)的機會，誘發心律不正，所以便需要補充鉀質。
　　
第三，腹瀉可能會導致大量重碳酸鹽(Bicarbonate, HCO3-)流失，便可能會降低血液的酸鹼值，偏向酸性，從而可能會誘發代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)[1]，所以便需要檸檬酸鹽糾正代謝性酸中毒。

三、葡萄糖
　　
葡萄糖一般主要有以下兩種功能：
　　
第一，葡萄糖能夠提供熱量，幫助身體恢復體力，減少腹瀉所帶來的影響。
　　
第二，葡萄糖還能夠促進鈉質在腸道的吸收，連帶增加水分的吸收，幫助身體補充水分、鈉質，減少腹瀉所帶來的脫水、電解質失衡。

值得一提，不論是電解質還是葡萄糖，兩者的濃度還是不宜過大，因為這可能會增加腸道裡的滲透壓，從而可能會在腸道裡形成一種高滲性(Hypertonic)的狀態而導致滲透性腹瀉(Osmotic Diarrhea)，補水不成反脫水，變相惡化腹瀉，加劇脫水。

既然口服補液鹽是一種藥用電解質補充飲料，既有鹽，又有糖，營養自然豐富，要是存放太久，便可能會增加細菌滋生的機會。

所以常見的劑型主要是沖劑(Sachet)，目的在「即沖即服」。

在用法上，一般建議，主要如下：

一、使用清水沖調，避免使用其他飲料，例如果汁、汽水，因為裡面的糖分、鹽分可能會增加口服補液鹽溶液的滲透壓，導致滲透性腹瀉，補水不成反脫水，變相惡化腹瀉，加劇脫水。

二、使用蒸餾水、白開水沖調，避免使用自來水，減少出現細菌感染的機會，避免進一步惡化腹瀉。

三、根據說明書的指示加水沖調，避免「加鹽」、「加糖」，同時避免「DIY」，避免改變口服補液鹽溶液的濃度、滲透壓，從而可能會削弱補充水分、電解質的功效。

四、除非另有特別指示，否則一般建議調配後，要是室溫，不宜存放超過一小時；要是冷藏，不宜存放超過二十四小時。

不過基本上，除非情況嚴重，否則成年人往往未必真的需要飲用口服補液鹽溶液補充水分、電解質。

不過相較成人而言，嬰兒、兒童體內的水分比例較重，所以較容易會出現脫水的現象。至於長者則較容易會耐不住水分、電解質流失所帶來的影響。所以口服補液鹽主要適用於紓緩嬰兒、兒童、長者因為腹瀉而導致的輕度至中度脫水。

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Reference:
1. Jeffrey A. Kraut and Ira Kurtz. Treatment of acute non-anion gap metabolic acidosis. Clin Kidney J. 2015;8(1):93–99.

一個被忽略的深宮怨婦-氯
#teaching

我們經常會檢驗血鈉、尿鈉，但是血氯、尿氯卻非常規的檢驗。

代謝性酸中毒時必須檢驗血氯以計算血液陰離子間隙（AG）：Na - Cl - HCO3 = UA（未測量的陰離子）-UC （未測量的陽離子），然後再扣除 (4 - 血清白蛋白) x 2.5 校正。

高氯性（正常陰離子間隙）代謝性酸中毒必須檢驗尿氯（為了要計算尿液陰離子間隙：Na + K - Cl）。其在腹瀉造成的酸中毒是負值，代表尿銨 NH4 增加；其在遠端腎小管性酸中毒 RTA 是正值，代表尿銨減少，雖然下列情形時尿液陰離子間隙也是正值：近端 RTA 病人早期時（或晚期時使用重碳酸，造成尿液有重碳酸，使尿氯下降)、第四型 RTA（低醛固酮症使尿鈉增加、尿鉀減少）、尿液未測量的陰離子（例如: 酮體、D-lactate、大量或長期使用普拿疼、toluene）增加、腎衰竭等。

另外一個必須檢驗尿氯的情形是代謝性鹼中毒：一般情形下，尿鈉代表有效血液容量。但是代謝性鹼中毒時要檢驗尿氯，而不是尿鈉，因為尿液中帶負電的 HCO3 會增加尿鈉。

低血鈉大部分都合併有等比例的低血氯，高血鈉大部分都合併有等比例的高血氯。當血鈉和血氯濃度的變化不一致的時候，要考慮是否有酸鹼異常：高血氯一般代表呼吸性鹼中毒、高氯代謝性酸中毒，低血氯一般代表呼吸性酸中毒、代謝性鹼中毒。

當緻密斑（亨利氏環粗上行支與遠端腎小管交接處）的氯流量增加時，會刺激 adenosine 而收縮入球小動脈，也會抑制腎素分泌，此稱為「腎小管腎絲球回饋」，這是一種腎絲球過濾率的「自我調節」。

一公克的鹽含有 17 mEq 的鈉和氯。鈉是細胞外液最多的陽離子（140 mEq/L），氯是細胞外液最多的陰離子（102 mEq/L），比血鈉少（因為有重碳酸 HCO3）。

但是大部分的醫生在直覺中都以為鹽就只是鈉。因為教科書都只有強調鈉在生理和病理上的意義，卻忽略了氯-就像一個被忽略的深宮怨婦一樣。如果鈉是電解質中的亞瑟王，那麼氯就是王后，蘭斯洛特是醫生。國王應該是要愛王后的（血鈉和血氯濃度的變化應該是要一致的），當國王不愛王后時（二者的變化不一致），蘭斯洛特（醫生）要考慮是否有第三者介入（酸鹼異常或其他情形）。