透析病人急救時，要不要將管路中的血趕回去？

『除非很確定病人急救的原因是低血容性休克或者高血鉀，否則，管路中的血一律不趕回去。』

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#趕血
#DialysisDisequilibriumSyndrome

一個應該是罕見但很值得探究的病案：透析不平衡症導致死亡。
　
患者為42歲女性，接受血液透析4年，她在洗腎中過了2個小時後，突然失去意識。她在這次透析前，已經連續四次該來洗而沒來，洗前抽血的重要數據如下：BUN=181, CRE=18.18, tCO2=12, Ca=7, P=13,2, K=4.9, Hb=10.2, AG=21。
　
血液透析立即停止，血也沒有趕回去，病患被插管送至醫院，電腦斷層發現大腦嚴重水腫，血管攝影發現血流全都進不去大腦內。病患最後則是死亡。
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這個病案理論上是罕見，不過，有一個小議題其實很實用值得討論：「遇到突發無法理解的急症，血該不該趕回去？」
　
這個問題當然沒有標準答案。不過，我有在一份英國機構的透析急救指引有唸到：「除非很確定病人急救的原因是低血容性休克或者高血鉀，否則，管路中的血一律不趕回去。」
　
這樣的做法其實在學理上很合理的，理由是因為過敏性休克、空氣栓塞、透析水污染等，這些東西都只能在事後做診斷，但當下要處理只能把管路的血丟掉，趕回去只會更糟。
　
再來回到這個透析不平衡的個案，臨床上唯一的危險因子，就是「長時間沒來透析」。這在實務上其實不算少見，但老實講，該怎麼做，還真的沒有一個定論，畢竟傳統上都認為嚴重的不平衡只會發生在新透析個案，而此個案卻是發生在長期透析的患者。
　
總之，看完此案例，會想讓我訂出一些規則：針對太久沒來洗的個案，要有專門的洗法，以及在洗前要特別警告有腦死的危險性。
　
ps. 另一個感想是，這類愛來不來的個案，本來就容易洗上去就CPR，過去大家可能都習慣性歸究到毒素高或重太多，如今，DDS也應列入鑑別診斷