為什麼這篇general appearance病歷鄉民發文收入到精華區：因為在general appearance病歷這個討論話題中，有許多相關的文章在討論，這篇最有參考價值！作者TZwayne (TZwayne)看板medstudent標題Re: [問題] 如何學習寫病歷時...
※ 引述《ccps970915 (冠)》之銘言：
: 如題
: 小的我才剛進入clerk的階段
: 最大的障礙就是寫病歷
: admission note
: progress note
: 我都不太會寫
: 第一個禮拜完全是學長說一句我打一句
: 要如何才能寫一個合格的病歷啊
: 求解QQ
魯弟只是個廢廢Intern，在中部CP值最高的醫院學習如何寫出快速、廉價、品質還可以的
Chart，之前被高富帥學長們推薦去讀了幾篇NEJM，曾經針對Admission的部份去整理出病
歷的結構。
https://i.imgur.com/2nb05vz.jpg
實際寫到病歷上大約長這樣：
發病前狀態: (Previous Condition 發病之前的一般狀態 ) (Triggering Factor 誘發事
件或如何發現症狀 )
疾病史: (Initial symptom, LQQOPERA 一開始的症狀，會追溯到疾病的起始，如一週前
開始發燒當下的狀態) (Following symptoms, LQQOPERA 隨時間軸接續的症狀) (Review
of systems for Ddx 從鑑別診斷之重要表現做納入排出，先 Positive 再 Negative )
(Important Risk Factors for Ddx
如
鼻咽癌要呈現抽菸工作，加強/減少診斷的概率 )
就醫史: (Diagnosis 診斷與診斷的方式) (Disease extent & Staging workup 疾病的嚴
重度與分期檢測 ) (Treatment & Plan 治療內容 ) (Treatment Effect 治療效果 ) (Si
de Effect 副作用 )
來到醫院：(Reasons of this admission 病程如何發展以致於在這一個時間點來到醫院)
On evaluation： (Vital Sign 通常VTS不穩才會寫 ) (General appearance 通常很有鑑
別上的特色才會寫 ) (PE 先 + 再 - ) (Lab ) (Image )
最後(Diagnosis ) (Treatment Plan )
魯弟我覺得拉，一開始不會寫就先知道Admission 的結構該有哪一些項目，就先一項一項
把他們填進去，這部分大約兩個月內就會熟悉。
有餘力再以症狀導向的鑑別診斷去擴充、精選每個項目所需提到的重點，隨著書念越來越
多這部分的品質會越來越高。
最後再去追求易讀性。
最後拜託學長姐電得不要太用力QQ
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※ 編輯: TZwayne (27.242.225.98), 10/14/2018 14:52:01
推 elfish123 : 不錯，就跟你說全台CP最高了，給你一份志願留營表10/14 14:53
→ elfish123 : 人才希望至少待到VS 10/14 14:53
※ 編輯: TZwayne (27.242.225.98), 10/14/2018 15:00:41※ 編輯: TZwayne (27.242.225.98), 10/14/2018 15:10:51
推 cooksocu : 寫投稿的病例跟平常工作的病例當然不同 … 10/14 15:46
→ cooksocu : 給你接10床 每個都用投期刊的標準寫…會死人 @@10/14 15:47
→ cooksocu : 可以寫得好跟平常就要寫這麼好是兩回事 XD10/14 15:47
→ delta0521 : 以前實習外科自選特地避開某專科就是因為該主任會要10/14 16:17
→ delta0521 : 求病歷精美等同內科報meeting等級10/14 16:17
推 michaelchen8: 強欸，不愧為中部CP塞勾!10/14 19:03
推 Jason123okok: 推~10/14 20:35
推 abby2007 : 推對學弟妹有用10/15 11:57
※ 編輯: TZwayne (110.28.7.133), 10/15/2018 16:14:52※ 編輯: TZwayne (110.28.7.133), 10/15/2018 16:16:28
※ 編輯: TZwayne (39.9.235.48), 10/17/2018 08:05:57
※ 編輯: TZwayne (39.9.235.48), 10/17/2018 08:07:53