今天是認真的 #工作筆記，
希望能幫助到迷惘的朋朋們，
歡迎分享和收藏起來哦💪🏻

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學習上刀拆解法：
① 生理解剖&病理機轉
搞清楚身體哪裡壞掉了、需要怎麼修理。

②醫學術語&病理診斷原文
理解肌肉/骨骼/臟器/血管/神經（以科別來區分增減）的醫學術語、病理診斷原文，
常會對應醫材、器械的名字，
查詢外文期刊也更容易。

③理解手術procedure
詢問醫師或同事/網路上找影片來理解每一步驟和器械的用法，
知道器械的用法和原理有助於記憶。
就像做菜有程序一樣，
玩過cooking mama或訂閱料理Youtuber後一定會有一些作料理的先後順序基礎。我個人就是。

④圖像&背誦記憶
有了上述基礎後再來土法讀書記憶法，
我通常睡前還會在腦中模擬一次，
可是通常到遞出皮刀、電燒 forceps 我就睡著了🌝
所以還是要唸完書再睡覺哦。

☆讀者提供：
使用無菌mark pen/無菌鉛筆上桌寫筆記。
因為我臉皮薄加上手術實在太快了，
我沒有用過這個方法。
而且第一次知道包消無菌鉛筆，太酷了。

⚠️用這個方法要做好感染控制哦，
別把可能沾了血的筆記紙帶回家了。

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【產科評估產程進展奉為圭臬的產程圖】
當年住院醫師時期值產房班，最重要的功課就是把每個產婦的產程圖畫出來。但是近年連Friedman教授本人接受ACOG（美國婦產科醫學會）訪問時都強調，這在當年只是一個統計數據的呈現，沒想到被拿來當成產程遲滯的判斷標準，每個產婦都該有自己獨一無二的產程進展。
日前接生一個第一胎的產婦，從進入產程到寶寶出生，收縮間隔都是5至7分鐘，有時甚至長達10分鐘，所以從上午9點收住院的1指半到寶寶出生將近一天。若要依照產科教科書的建議，這樣的案例，要不就加催生藥或人工破水，要不就以產程遲滯開刀了。但這就是這個產婦與寶寶獨特的產程進展，「慢慢來」。如何靜心等待不介入，對我而言是很重要的學習案例。
這個1955年的統計數據，當時的產婦生產條件為何？那是大量使用產鉗的年代，而今被真空吸引器所取代。剖腹產率1.8%！讓人嚇到吃手手，懷疑小數點有沒有點錯，認真想想或許這才是自然該有的剖腹產率？阿萍醫師要朝這個目標邁進。催生藥物的介入13.8%不算多，但看了之後很難想像，96%的產婦用了鎮定藥物，在神智不清甚至是睡著的狀態下生孩子。而今雖有硬膜外注射的減痛分娩，不至於影響到清醒程度，但那還是一種藥物介入，對母嬰一定有影響。

Who were the women in Friedman’s Curve?
Dr. Friedman’s study focused on 500 first-time mothers who gave birth at term in 1954. Their age ranged from 13 to 42 years old, and 70% were between the age of 20-30. More than half of the women had forceps used on them during delivery (55%), and only nine people (1.8%) gave birth by Cesarean. There were 14 breech births (2.8%), four twin births (0.9%), and four stillbirths or newborn deaths. The babies ranged in weight from 4 lbs. 9 oz. to 10 lbs. 6 oz., with most babies falling into a normal weight range (5 lbs. 8 oz. to 8 lbs. 13 oz.). Pitocin was used to induce or augment labor in 69 people (13.8% “Twilight sleep” was common practice at the time, and so 117 of the women (23%) were lightly sedated, 210 (42%) were moderately sedated, and 154 (31%) were deeply sedated (sometimes “excessively” sedated) with Demerol and scopolamine—meaning that 481 (96%) of the women were sedated with drugs (Friedman 1955)

參考資料
https://evidencebasedbirth.com/friedmans-curve-and-failure…/

《誤入歧途的異物》

一條尖銳幼細的魚骨，一顆小小的假牙、玩具膠珠與鈕扣電池，甚至是一隻活生生的小昆蟲，它們全都是急症室的常客，經常意外地「誤入歧途」，闖進了不應該出現的地方。別以為診症卡上寫著的FB代表Facebook，其實那是異物（foreign body）的簡稱。

小時候我有幾次被魚骨扎到的不快經歷，媽媽雖然沒有接受過任何醫學訓練，卻會想方設法利用電筒與消毒鉗子等工具，屢次成功地從我的口腔中拔出魚骨的尖刺；鄰家小孩不慎將釘書機的釘子插在手指頭上，她亦曾像施手術般替他移除！

當上了急症科醫生後，我也要負責處理這類「家居意外」，鯁骨便是最常遇見的個案之一。

老一輩的人或會一邊在病人的頭頂放上飯碗並以筷子敲打，一邊說著「骨落、骨落……」；也有人相信喝一杯醋可以使骨頭軟化溶解、大口吞下白飯就能像推銀機般把卡住的異物推走……然而這些都是眾所周知的謬誤，還可能弄巧成拙。

魚骨的常見失蹤地點包括舌根、扁桃腺、會厭谷與環咽肌等，要是鯁骨後處理不當，有機會導致發炎感染、形成膿瘡，甚至刺穿附近組織或腸道，隨時要開刀動手術！

病人前來求診時，醫生會先噴上麻醉劑，再利用喉鏡（direct laryngoscopy）檢查，這個過程俗稱「釣魚」，能夠尋回卡在咽喉間的魚骨並成功拔出，對醫患雙方也帶來極大的滿足感！要是遍尋不獲，則需安排頸部X光，再轉介至外科作內窺鏡檢查了。

對世界充滿好奇的小孩常常會隨手把物件往口鼻裡放，一旦誤吞或吸入了異物，被嚇壞的家長就會抱著孩子跑來急症室求診。

那天有一對年輕夫婦帶著幾歲大的小孩進來我的診症室，triage note上的主訴是FB in left nostril──小孩把玩具膠珠塞進了左邊鼻孔，呼吸依然暢順，血含氧量正常。活潑的小男孩還伸手想搶走我的聽筒，他的媽媽卻緊張得快要哭了。

我先教導他像打噴嚏一樣嘗試用正壓把膠珠排出，但在我們的威逼利誘之下，他仍然不甚合作。就在我轉身去拿nasal speculum與forceps等工具，盤算接下來假若取不走異物要如何轉介耳鼻喉科之際，突然聽到一聲響亮的「乞──嚏！」，那顆跳脫的玩具膠珠終於掉出來了！他的父母顯得非常感動，竟不停向我道謝，但其實也不算是我的功勞呢。

硬幣與藥丸也是常被小孩撿拾起來誤吞的物品，有一次我還遇到「食電」的個案。

小孩的母親憶述事發經過，她當時發現桌上只剩下一枚鈕扣電池（button battery），另外兩枚則是在孩子的手掌與舌頭上找到的，還有一枚下落不明──她擔心是被孩子吞進肚子裡去。最初我還猜想那枚失落的鈕扣電池可能剛好掉到地上，希望這只是虛驚一場，誰知照出來的X光片證實了那位母親的直覺是對的。電池內含有腐蝕性的電解液，一旦滲漏出來容易造成灼傷，食道穿孔引起的縱隔炎（mediastinitis）更足以致命。幸好那個孩子能及時入院，小兒外科醫生最終順利以胃鏡將電池取出。

有時候異物並非走進消化道，反而掉進了前方的氣管或支氣管，老人家的鬆脫假牙、小孩手中的花生粒都是高危的阻塞物。曾在聽診時聽到單邊肺部有喘鳴聲（wheeze），肺片的同一邊又呈現相應的過度充氣（hyperinflation），這類疑似吸入（aspiration）的個案都要送上病房，再決定是否需要安排支氣管鏡檢查。

某晚值班，病人訴說她在夜半時分突然驚醒，耳朵一陣劇痛，又傳來窸窸窣窣的嘈雜聲。我手執otoscope朝她的右邊耳道一看，竟發現一名不速之客──活生生的曱甴，它正揮動著觸鬚直瞪著我！

我立刻移開視線，盡量保持冷靜，向病人說明了目前狀況。她順從地橫躺在床上，我們為她注入olive oil耳滴，靜待那隻可怕的小昆蟲在「油井」裡溺斃。過了幾分鐘，病人不再感覺到耳鳴，我便硬著頭皮拿起otoscope與鉗子「執屍」，再讓護士用微暖的生理鹽水為她沖洗耳道。剛才畫面放大了幾倍，現在才發現這只是隻迷途的小蟑螂，然而我還是無法對它產生任何憐憫啊。

Foreign body無處不在，除了出沒於眼耳口鼻中，某些不明物件還可能殘留在病人的直腸裡。醫生的工作性質有時也蠻像個清道夫吧？