念珠菌尿症
#candida #teaching

https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830
念珠菌在健康人皮膚、腸道、生殖道寄生，常見於導尿管、泌尿道阻塞老人、藥物（抗生素、類固醇、免疫抑制劑）、多重疾病、急重症病人。白色念珠菌最常見，光滑念珠菌 (glabrata) 次之，克柔念珠菌 (krusei) 最少見。臨床指引建議痰液培養出念珠菌一般不需要治療。

不像箘尿症有可能會造成箘血症，念珠菌尿症很少造成念珠菌血症。臨床指引建議無症狀性念珠菌尿症不需要治療，除非中性球低下、泌尿道手術/步驟、低出生體重（< 1500 公克），但是要盡快移除導尿管。

如果有泌尿道感染（UTI）的症狀（例如：發燒/發冷/敗血症、系統性/泌尿道症狀，腰痛合併敲痛，尤其是有尿液白血球增加）就要治療。但是要先排除是否是細菌引起的 UTI：先嘗試用抗生素治療，同時更換/移除導尿管之後再培養看是否仍有念珠菌尿症。

念珠菌膀胱炎：盡快移除導尿管。fluconazole 200 mg (3 mg/kg) daily for 2 weeks。C. glabrata 則用 AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily for 1–7 days OR oral flucytosine, 25 mg/kg 4 times daily for 7–10 days。C. krusei 用AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily, for 1–7 days。

念珠菌腎盂腎炎：解除泌尿道阻塞，更換 nephrostomy 或 stents 導管。fluconazole 200–400 mg (3–6 mg/kg) daily for 2 weeks。C. glabrata, AmB deoxycholate 0.3–0.6 mg/kg daily for 1–7 days with or without oral flucytosine 25 mg/kg 4 times daily 或 C. glabrata, monotherapy with oral flucytosine, 25 mg/kg 4 times daily for 2 weeks。C. krusei, AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily, for 1–7 days。

黴菌球：手術治療、從腎造廔管路以 AmB deoxycholate, 25–50 mg in 200–500 mL sterile water 沖洗。

https://www.cdc.gov.tw/File/Get/sqrAKrJg_Uq8Ki5B0HtO3g…

佛印與念珠的教訓
https://medium.com/…/%E4%BD%9B%E5%8D%B0%E8%88%87%E5%BF%B5%E…

念珠與念珠菌
https://medium.com/…/%E5%BF%B5%E7%8F%A0%E8%88%87%E5%BF%B5%E…

哈囉，中秋月圓人團圓，是時候來除草一下了XD

前幾天夢到一位粟粒性結核 (miliary tuberculosis) 的 HBV 患者，這位患者近期接受過抗結核藥物治療 (HERZ: isoniazid, ethambutal rifampin & pyrazinamide)，但治療第二週即出現肝毒性副作用而被迫停藥。近日，肝功能稍微趨於穩定 (total bilirubin: 2.7; ALT: 63)，便開始 rechallenge HERZ 治療 [1]。

三天後，患者發燒，兩套血液培養鏡檢均發現 yeast，故開立 fluconazole 400 mg iv qd 治療。

Rx:
- Isoniazid, rifampin, ethambutol
- Fluconazole

━━━━━ 請問...

【Plan A】
建議繼續使用 fluconazole，並建議醫師追蹤肝功能。

【Plan B】
建議醫師可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 以治療黴菌血症 (fungemia)。

━━━━━ 小編的評估

✍ 肝毒性考量：該患者先前曾因 HERZ 導致 drug-induced liver injury (DILI) 而停藥，目前正進行 rechallenge，加上本身為 HBV 帶原者，肝指數再次爆炸的機率並不低。而 fluconazole 本身也會造成肝功能異常。

✍ 藥物交互作用：fluconazole 會被 rifampin 誘導代謝 (Severity: Moderate; Documentation: Excellent)。雖然 candidemia 較常見的菌株為 C. albicans，但若感染的菌株是對 high dose fluconazole 才比較有敏感度的 C. glabrata，那麼 fluconazole 濃度被降低的影響，便是個必須被考量的重要風險。

✍ 健保給付考量：過往在比較不是那麼重症或是非癌症相關的侵襲性念珠菌感染 (invasive candidiasis) 時，大多會先使用 fluconazole，而把 echinocandins 擺在後線（如果是 fluconazole-resistant Candida sp 感染時，當然就另當別論）。而在 2016.08.01，健保署算是放寬了 anidulafungin (Eraxis) 的給付標準，改為「限用於治療成人侵襲性念珠菌感染」[2]。因此在這個案例，應該是可以直接使用 anidulafungin 來治療 candidemia。

━━━━━ 小編的建議

☞ 建議移除或更換靜脈導管 (catheter)。
☞ 可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 200 mg iv qd in day 1, followed by 100 mg iv qd。
☞ 48 hr 後追蹤血液培養；建議療程為血液培養陰性後再持續治療兩週 (IDSA 2016) [3]。
☞ 追蹤患者肝功能。

☑ 其實選 plan A 也不是不可以，畢竟每個臨床人員有不同的考量，但相同的是都要留意該患者的肝功能變化。

━━━━━ Reference

[1] 《臺灣結核病診治指引第 5.1 版》第五章治療期間之監測與副作用之處理。
https://goo.gl/JzzoBu
[2] 衛生福利部中央健康保險署，公告修正含anidulafungin成分之藥品給付規定。健保審字第1050035928號。
https://goo.gl/BI9dyp
[3] Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the IDSA.
https://goo.gl/8rzKcd

〈女性不能不知道的病症：念珠菌感染〉

念珠菌感染(Vaginal candidiasis)，是一種很常見的陰道感染，屬於真菌感染，主要是一種稱為白色念珠菌(Candida albicans)的酵母菌(Yeast)，一般分布在消化道、皮膚、陰道，在一些情況下，例如體內的免疫力下降、荷爾蒙的轉變、陰道的酸鹼值改變，會刺激白色念珠菌大量繁殖，過度增生，從而增加念珠菌滋生的機會，誘發感染。

在劑型上，治療念珠菌感染，主要分為內服、外用兩種劑型。

一般的外用劑型，主要是軟膏(Cream)、陰道栓劑(Pessaries)。一般而言，軟膏較適合用於治療外陰的感染，陰道栓劑較適合用於治療內陰的感染。

在藥物上，治療念珠菌感染的藥物，主要是Imidazole，例如Fluconazole（口服）、Bifonazole、Clotrimazole、Econazole（外用）。

Imidazole，作用原理，除了在抑制麥角固醇(Ergosterol)的產生外，還在影響磷脂(Phospholipid)、三酸甘油脂(Triglycerides)的產生，從而破壞念珠菌的細胞膜，念珠菌體內出現滲漏的現象，導致念珠菌死亡，達到殺滅念珠菌的效果。除此之外，Imidazole還可以抑制念珠酵母菌轉化成為菌絲(Hyphae)。

在抗菌上，Imidazole，除了能夠殺滅念珠菌外，還能夠殺滅細菌，主要是革蘭氏陽性菌(Gram positive bacteria)，所以可以減少患處出現二次感染的機會。

在藥效上，這類藥物，在治療念珠菌感染上，效果理想，而且十分安全，治療率高達80-95%。不管是口服，還是外用，在療效上，兩者沒有明顯的差異。

在用法上，口服藥物，主要是一次性劑量，一天療程；陰道栓劑，按照不同的劑量，一般可以分為一晚、三晚、六晚的療程，軟膏，一般建議，每天使用2-3次，直到情況改善為止。

值得一提，在藥理上，因為Imidazole，是一種鹼鹽，必須在鹼性的環境下，維持藥性，所以，在使用外用劑型前，避免使用酸性的陰道灌洗液。

還有，陰道栓劑，一般建議，睡前使用，目的在希望用藥者在用藥的時候，可以躺下身體，減少藥物出現滲漏、流失的機會。

在副作用上，一般而言，外用藥物，副作用不大，使用的時候，可能會產生一種灼熱感，在罕有的情況下，可能會出現接觸性皮膚炎(Contact dermatitis)。

口服藥物，副作用，主要是一些腸胃方面的副作用，例如腹痛、腹瀉、脹氣、噁心、嘔吐。

還有，在這些情況下，不管是口服，還是外用，請首先諮詢醫生的意見，不建議自行處理：

一、第一次出現相關的症狀，因為第一次的時候，患者未必能夠根據經驗，準確判斷念珠菌感染的症狀，所以，建議求醫，目的在排除其他感染的可能，避免藥石亂投，延誤病情。

二、在過去6個月內，曾經出現超過2次的感染，因為過於頻繁，可能隱含其他潛在的病因，例如糖尿病，需要進一步評估。

三、年齡少於16歲、多於60歲的女性，因為這些女性，體內缺乏雌激素(Estrogen)，因為雌激素會製造一個有利的環境，促進念珠菌滋生，所以，這些女性，出現念珠菌感染的機會不大。

四、懷孕、授乳的婦女，不建議自行處理。