學海無涯

最近有幸同香港的紓緩治療前輩討論如何manage晚期癌症病人徵狀

曾經有遇過幾個病人，跟MO一齊調整藥物
但調極都未能令病人可以舒服但又清醒
藥物給太多就太drowsy，給太少又太痛
如何調藥調到不痛但又清醒其實不容易

怎樣令病人在最後時光舒服得來又可以跟家人相處，不會太痛又不會太沉睡，過有品質的生活，這大概是紓緩治療其中一個獨特之處。

試過好幾個病人癌症和肝衰竭突然惡化，bili升到三百幾，叫不醒，ammonia又高，coags+Platelet嚴重deranged，試完lactulose之後沒什麼改善，心想不如算了吧，我們fully palliate吧。

前輩說了一句

You need to have good medicine before talking about palliation

這句話當頭棒喝，驚覺到底我們畫紓緩治療條線是怎樣畫？要不要試下再調查下有沒有reversible causes可以治療？是不是我們看漏了些什麼？是不是腫瘤科再無active treatment便叫來紓緩治療科幫忙？

To try or not to try?
If we are to try, when do we stop trying?
如何避免過早fully palliate，同時避免過份嘗試治療？

頓時發現，要看透這點，多讀書是必須的
醫學的學海無涯，學多點才能給病人更好的照顧

很多人說紓緩治療只是給點嗎啡給點止痛讓病人等死

不，紓緩治療講求的是心、身、靈的全面照顧

《被奪走的肝臟》

話說之前文科生上肝科課堂時，教授分享了一個案例，令文科生有點心酸。

一名52歲的K女仕突然出現七天的作嘔作悶(nausea)、厭食(anorexia)、偏深色的尿液、非常淺色的大便以及異常疲累(lethargy)來到醫院求診。

生化血液檢查發現肝酵素極高(AST, ALT高達3000)、膽紅素(bilirubin)高達230、凝血指數INR高達2.5、白蛋白(albumin)低至32。

沒錯，看到這裡大家應該大概知道這是典型的急性肝衰竭。肝臟不單止作為分解毒素的最大器官，更控制我們凝血因子的生成以及製造膽汁、蛋白的角色。當肝臟急性衰竭時，所有的功能都會隨之而衰退。

K小姐收入病房後，病情不斷惡化，持續地便得更昏昏欲睡(drowsy)以及inappropriate。臨床上你會懷疑是肝臟衰竭引起的肝性腦病(hepatic encephalopathy)。

肝性的化驗測試顯示乙型肝炎抗源和抗體呈陽性反應(HBsAg, Anti-HBc IgM +ve)。在病歷上發現病人在跟丈夫離婚後和一位來自越南的伴侶發生四個月的性行為。教授的診斷為透過性行為感染的急性乙型肝炎引發急性肝臟衰竭。

K小姐持續惡化，凝血指數INR升至9.0，肝性腦病惡化至需插喉協助呼吸。由於惡化急速，K小姐被安排換肝，排第一位。在24小時後剛好有人捐肝而重獲新生，完全康復。

嗯，看到這裡，你會想這不是大團圓結局嗎？K小姐剛好有肝換而重獲新生。

This is preventable 整件事情是可以避免的
This is preventable 整件事情是可以避免的
This is preventable 整件事情是可以避免的

你知道嗎，乙型肝炎的疫苗是很有效的疫苗。研究顯示根足乙型肝炎疫苗的schedule可提供90%以上的保護。如果K小姐當初有打乙型肝炎疫苗的話，就很大可能不會感染乙型肝炎引發肝臟衰竭、就不會需要換肝、就不會需要終身服用抗排斥藥物。

你知道嗎，K小姐換肝的同時代表著排名單第二位的病人失去了這個肝臟、失去了重獲新生的機會，要繼續在那換肝名單中等待。對末期肝炎的病人來說，每一天的等候都是折磨，肝病引起的腹水腹漲、營養不良、骨痛、出血、腎臟衰竭等等，這些都是病人每天要面對的痛楚、唯一可以盼望的就是有死亡的病人能夠捐出他們的器官，重新出發。

你知道嗎，世界各地，特別是香港，器官捐贈的比率是非常的低，這些重獲新生的機會是可一不可再，每一個器官都是來自一個逝去的生命、都是來自一個grieving的家庭、都是得來不易的。

這些悲劇在現代醫學裡是可以避免的。醫學昌明，藥物發展日新月異，一些昔日醫學界出手無策的疾病變得可以避免。預防往往勝於治療。

但無奈的是，醫學進步的同時卻有一部分的人腦筋不斷退步，在社會上推行反疫苗，危害大眾的健康。我們要持之以恆的不斷譴責這些公共衛生的毒瘤，同時推廣疫苗的重要性。

這些悲劇，不可一，不可再
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向偽科學、向公共衛生毒瘤、向悲劇說不

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