【（合併說明）北北桃社區案例仍較高 高雄連6日+0】
指揮中心/高雄記者會重點：
■今日本土39例，境外1例，新增9例死亡。
■臺北市14例、新北14例、桃園11例（桃園大部分為居隔個案）。
■居家隔離驗出21例（台北6，新北5，桃園10），社區仍驗出18例。
■桃園地勤（華儲）出現確診，並有家內感染狀況，公司內會進行大規模篩檢。
■近期確診個案解隔離情形，5月11日至7月5日累計公布13,862位確診個案中，已有11,277人解除隔離，解隔離人數達確診人數81.4%。
■自購AZ疫苗15:40抵台，有效期限到10月/30日。
■1922系統已經開始有人在散播假消息，特別澄清：1. 登記成功就有紀錄不會清除 2.請靜待簡訊通知「再預約接種」（時間地點可以再細選） 3.登記成功以後還是能改，不用打1922確認 4. 請勿聽信非官方消息。
■屏東Delta居家隔離667人檢驗都是陰性。其餘如枋寮醫院篩檢全部陰性，部分恢復門診。
■明天7/8環南市場再進行3000人左右的篩檢，7/10起要持陰性報告才能入場。7/6在附近國中設篩檢站篩檢380人PCR均為陰性。
■張上淳教授對於前天死亡病例分析中，說明簽署DNR比例較高部分，表達或用詞恐有不當表達歉意，醫療一定有不確定性，染疫個案家屬也非常煎熬，沒有要傷害任何人的意思，並表示所有醫療團隊都非常辛勞，請大家給予肯定與感謝。

Q&A：
■泰國廠的AZ疫苗也會經過封緘檢驗才會使用，請國人放心。
■3+11陳時中部長表示負完全責任，並願意找適合機會再說明。在今年曾因為擔心外站管理落實度而加嚴，並曾經過大範圍檢驗、稽查航空公司管理落實度後，才兩度分批放鬆到去年的3+11，但還是比去年更嚴（3採陰與外站稽核）。要說一件一件會議拿出來問內容開了什麼實在沒辦法，但整個決策流程可以說明給大家知道。
■有醫師認為因Delta病毒株R0=6，套用公式要覆蓋86%才能群體免疫，部長表示當然越高越好，也希望加快接種（補充：防疫也要搭配其他政策如NPI、國境管制、匡列篩檢等作為都會降低R0值，目前不是全放掉只靠疫苗）
■先前食藥署接連3人染疫也比較緊張（因為食藥署人力和疫苗封緘檢驗有關），因此食藥署已完成疫苗施打。
■疫苗到貨量漸漸有秩序地增加，當然到貨更多我們會更加速打。
■國家政策都是先普及第一劑，第二劑的間隔會依照實證證據來調整，根據國外研究拉長時間沒有明顯壞處。
■疫苗昨天接種9.6萬人次，累計接種 274萬0,540 人次，目前疫苗普及率已達11.45%。
■新增AZ疫苗接種後12例死亡與1例危急生命轉死亡個案，75歲以上佔9例。
■目前第九類造冊是一年內有一些重大疾病或慢行病診斷的個案。至於記者問八大行業納入，目前沒有考慮，還是依年齡與風險來打。
■爽約未來可能會和殘劑一樣開放預約，但量應該不多。
■疫苗預約系統突破百萬，藍營質疑只是調查意願但還是沒有疫苗可打，部長說明疫苗到貨採購都會陸續進行。（有人在操作「預約也打不到」來破壞民眾信心）

■#本週最好笑問題：中時又問：醫療量能不夠，怎麼不蓋方艙醫院？ 回答：包含專責病房、加護病房、集中檢疫所住的人都是持續降低，醫療量能越來越充裕，怎麼會不夠。（中時同一個問題問了一年半，不管發生什麼事都是同一個問題）

■陳秀熙教授模型認為目前Rt=0.35，已經連續一個月小於1。指揮中心自己的模型是Rt=0.69，本來降級標準是要每天小於10人的不明病例，以及每周小於3起群聚，目前可能會納入更多參數作為標準。
■職棒防疫計畫仍在檢討精進。
■疫苗登記系統公文還沒發，系統還會更精進，很感謝有意願幫忙操作預約的人。
■經濟學人某個調查說台灣生活的正常度倒數第二，台灣主要是疫苗施打率和航班數目比較低，七月會逐漸改善。
■所謂肥胖症列在第九類部分，請注意是健保卡有診斷註記（一年內看診過由醫師診斷），不是自己量BMI>30就可以打，也不要問BMI>30怎麼沒有註記，有疑問可以去就醫。
■台積電和鴻海採購疫苗一事，請多給予一點時間讓談判進行。

因為有媒體朋友詢問，所以才得知指揮中心今天釋出有爭議的訊息
我必須說，邏輯絕對不是這樣，這無疑是打擊第一線人員的士氣與撕裂醫病信任
#DNR "放棄急救同意" 僅是徵詢患者與家屬意見的過程
真正造成死亡率提高，是疫情指數上升時 #醫療資源不足

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疫情發展初期，本來死亡率就會特別高
為什麼呢?

第一，案例曝光問題
社區爆發剛曝光時
很多母數都藏在社區尚未被發現
所以我們看到的案例總體而言都是其中特別嚴重的

第二，醫療支持不足
疫情指數上升時
世界上沒有一個國家，能夠撐得住疫情爆發時的衝擊
此時醫療量能不足，這才是造成死亡率大幅提升的因素

你想想看印度最嚴重時氧氣到處供應不足
墨西哥還發生氧氣鋼瓶出現在黑市高價販售

附圖說明，在去年武漢的疫情實際死亡率曾高達近25%
就是以上所述所造成
隨著時間調整，死亡率自然就會下來

醫療支持不足還有更細節的點
就是當時醫療系統處置無法達到對病人的最即時、最優化

例如疫情五月中旬爆發
六月初，瑞德西韋才改成由醫院內部給予
在此之前，都是寫信給地方衛生局審核
藥物才過一段時間來，最好的處置時間很容易錯過
絕對不是醫師都笨到到病人插管了，才給予瑞德西韋之類

但是現在還有單株抗體如casirivimab+imdevimab處置
雖然都配藥到醫院，卻都還是要聯繫指揮中心
我真的不太懂這個會拖到處置時機的流程意義在哪裡
這中間是不是還有太多的不信任?

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我知道 報導者 The Reporter 有提過關於疫情下DNR簽署與插管的問題
但是詳究內文，這實質層面，是資源問題
就是去年義大利疫情爆發
曾一度被討論過的"該先救誰" ，這樣的倫理困境
(義大利最後也澄清老人還是會救)
面對大量的病患插管，義大利的醫療同仁也死很多人，是事實

現在疫情較為降溫
所以我們能夠將對新冠病人的系統處置較為優化
甚至大家共同跨科學習下
清冠一號都含在對病人處置的bundle裡

不再有兩、三人一室，急診也不是那麼壅塞
開始漸漸回歸一人一室的隔離照護
照護精神也從只是減低病毒量，變成盡量提升品質

剩下的，就是再優化分倉分流下的醫病溝通
隔離真的會讓很多的溝通變成間接
多一些系統辦法或科技化讓溝通更加便利直接
都是接下來每一間醫院在試圖改善的

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醫療量能不足，才是新冠病人的死因，DNR不是

請把DNR回歸單純倫理問題
DNR不代表我放棄你、我救你會遭殃所以見死不救
面對醫療需求，沒有同仁會退縮
每個病人的治療，判斷病情可逆不可逆都是在投石問路
每個照護經驗累績下來都是為後人種樹
病情可逆之下，該做就做，是每一個臨床醫療人員都會有的本能

台灣新冠死亡率未來會降低是必然趨勢
無須為數字不好看而感到不安
我們是在作戰，不是模範生比賽，不求勝，但求不敗

勿讓數字被錯誤詮釋
勿讓DNR溝通處置成為病患心中的恐懼
並否定疫情過程整體醫護的努力
指揮中心作為統領全國抗疫作戰，應該要更加相信在第一線作戰的基層醫療人員

(附圖為2020年2月至3月推估武漢的新冠肺炎確實死亡率，Real estimates of mortality following COVID-19 infection, Author: David Baud,Xiaolong Qi,Karin Nielsen-Saines,Didier Musso,Léo Pomar,Guillaume Favre)

#投書【看見確診病家的痛苦與悲傷——「安寧緩和」的思考能否早點進入COVID-19醫療流程中？】
台灣對這一波本土疫情死亡比率偏高，一直是各界關注的問題。中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳昨天表示，5月11日到7月4日有675人死亡，逾9成是60歲以上長者，其中9成有潛在疾病，當中約有20%的死亡個案，有簽署不施行心肺復甦術（DNR）；雖然COVID-19病人最後會有嚴重肺炎、呼吸衰竭，插管治療會滿辛苦、一線醫療人員也很辛苦，不過，他也認為，這裡面有一定比例，若插管應該是「可以救得回來」。

又急又猛的COVID-19疫情，衝擊了「善終」和「急救」的定義，染疫的急性病人，在搶救與放手之間，比一般慢性疾病的末期病人難以判斷和決定，而台灣在疫情的照護中尚未及早部署到這一塊。

從事居家安寧的家醫科醫師盧敬文看見了疫情下缺角的一塊——悲傷和恐懼，需要有專業團隊介入關懷，「安寧和緩醫療」就是一個現有的強力後盾，應加入防疫的一線醫療團隊中進行共同照護，而非讓專責病房或加護病房的一線醫護承受所有壓力。

安寧團隊可以協助承接家屬和病人的悲傷，討論醫療決定、梳理對於「善終」的想法；更重要的是，許多第一線醫護也很可能身陷心理創傷，安寧團隊能傾聽與撫慰。盧敬文指出，安寧醫療的思考應進入救治確診者的一環、甚至可以從社區就開始做預立醫療照護諮商，疫情打亂人的生活，但病人、家屬、醫護都可以有安寧團隊作為後盾，知道「你們不孤單」。https://bit.ly/2SQjWeh

#延伸閱讀
【COVID-19風暴的醫療倫理撞擊：「沒有呼吸器、也沒病房了，你去問問病人要不要簽DNR？」】https://bit.ly/3qQIH6o

#COVID19 #本土疫情 #善終權 #醫療 #安寧和緩醫療