《不如先諮詢醫療意見再指控醫生亂開藥》

見到文匯報指控醫生為黑醫，認為醫生胡亂劑方藥物，以腸胃藥治腎石先生，不知道我還以為記者part time進修了醫學位或藥劑學位

我point form講解下醫生處方藥物到底有咩因素要考慮

1. 不少藥物有多種適應症（indication）
- 降血壓藥可以用來預防偏頭痛（Beta blocker）
- 降血壓藥可以用來治療不舉 （Viagra偉哥）
- 同一隻偉哥可以用來治療肺高血壓（Sidenafil）
- 阿士匹靈低劑量時可以預防中風
- 同一隻阿士匹靈高劑量時可作退燒消炎止痛
- 要舉我可以舉多幾十種藥和適應症

2. 不少藥物處方不是治病，是減輕另一種藥物的副作用或不良反應
- Non-Cox-2 selective非類固醇消炎止痛藥常見有胃痛或腸胃不適副作用，醫生因應情況可能會同時處方胃藥（如Famotidine的H-2 Inhibitor或如Pantoprazole的PPI）

3. 治療有副作用是可預期會發生的事
- 任何顏色的醫生都不可能令你免受任何的藥物副作用

4. 根據報導，該醫生處方了Famotidine, Naproxen和Buscopan

-Naproxen是non-cox-2 selective NSAID 非類固醇消炎止痛藥，所以同時處方了Famotidine減少胃酸分泌以減輕腸胃不適感。

-而buscopan上文已解釋過，除腸胃不適外，亦常用於腎石患者身上，透過減少輸尿管在腎石阻塞下蠕動減輕痛楚。

-這些處方都是非常正路的治療，而我不知道文匯報記者或警察幾時開始成為醫藥專家，認為這些藥物是胡亂開藥。

5. 腎石先生投訴服用藥物後未能排便

- Buscopan是抑制肌肉的蠕動，不單是輸尿管，腸道一樣會有效果，會便秘是非常合理而且可預期的副作用。

- 公務員診所醫生說便秘大概是因為這藥引起是正確的，但在痛楚跟便秘面前，我們會優先處理痛楚，便秘往後再用藥或透過飲食處理就可以。

6. 當一個人做太多不公義或有違良心的事時，便可能會覺得事事被人針對，杯弓蛇影，活在恐懼當中，這可能需要專業人士協助，建議及早求醫。

7. 當你要懷疑醫護時，打針都可以是故意令你針口痛、開止痛藥都可以是故意令你胃痛或便秘、開抗生素都可以是故意令你腹瀉，所以的醫療程序都可以是故意令你不適而存在。

8. 醫生的診症和藥物處方全部都有documentation亦是具法律效力的。不可能出現因政見而故意胡亂處方或治療，一調查便會穿煲。我們亦不像強力機構可以凌駕法律。我們行醫的第一天就宣誓do no harm and we take this seriously，不會像一些有權有勢便用到盡的人去欺壓百姓。

9. 如果你對醫療方面認識不深，真的不用勉強自己去猜測，請諮詢專業人士的意見。

【藥事知多D】一物兩用：亞士匹靈

〈亞士匹靈有邊兩種用途呢？〉

常言道：「劑量愈大，藥效愈大，副作用愈大。」這是逃不掉的。

除此之外，跟寵物小精靈一樣，劑量愈大，等級愈高，偶爾還可能會學懂一種新招式，從而開發一種新功能。

例如亞士匹靈(Aspirin)。

首先簡單介紹一下亞士匹靈：

在藥理上，亞士匹靈是一種非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)，主要透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2(Cyclo-oxygenase-2, COX-2)的活性，減少花生四烯酸(Arachidonic Acid)的代謝，從而抑制前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生，減低因為前列腺素而誘發的炎性反應，達到消炎止痛的效果。

除此之外，亞士匹靈還能夠抑制血小板裡的環氧化酶並且屬於不可逆性，一去無回頭，便可能會抑制花生四烯酸轉化成為血栓素A2(Thromboxane A2, TXA2)，從而可能會抑制血小板凝聚，所以還是一種抗血小板藥(Antiplatelet)，預防血栓產生，從而減少出現血管栓塞的風險，適用於預防中風，俗稱「通血管」。

這就是說，亞士匹靈有兩種技能，其一是消炎止痛藥，消炎止痛；其二是抗血小板藥，預防中風。

不過這兩種用途各自擁有兩種建議劑量。一般建議高劑量的亞士匹靈適用於消炎止痛；低劑量的亞士匹靈適用於預防中風。

各位看倌可能會追問：

「咦？藥罐子，既然高劑量的亞士匹靈能夠消炎止痛，難道便不能預防中風呢？為什麼要刻意弄一個低劑量出來呢？」

主要有以下兩個原因：

一、不為
　　
第一個原因當然是「殺雞焉用牛刀」！

對，殺雞用雞刀，宰牛用牛刀，既然低劑量能夠解決問題，自然便不需要高劑量吧？何況劑量愈大，副作用自然便會愈大。所以劑量當然愈小愈好！

其中因為亞士匹靈可能會削弱胃壁的自我保護機制，從而破壞胃壁的黏膜，可能會增加出現胃潰瘍、胃出血的風險，俗稱「削胃」。
所以一般建議餐後服用或者同時服用胃藥。

二、不能

除此之外，其實還有第二個原因。

唔……不說不知道，亞士匹靈原來還可能會抑制血管內皮細胞(Endothelial Cells)產生前列環素(Prostacyclin, PGI2)，因為前列環素能夠抑制血小板凝聚（在相當程度上，這是人體自我保持血液流通、維持血液循環的正常機制），所以亞士匹靈便可能會「多手」干預因為前列環素而誘發的抗血小板凝聚，這就是說，雖然亞士匹靈能夠抗血小板凝聚，不過同時卻可能會妨礙人體正常的抗血小板凝聚機制，簡單說，亞士匹靈既能「通血管」，又能妨礙人體自己「通血管」。

至於亞士匹靈干預前列環素的力度往往取決於劑量的多少、療程的長短。

所以亞士匹靈的「通血管」劑量既不宜過輕，必須足以抑制血栓素A2的產生，又不宜過重，避免過分干預前列環素的功能，必須恰到好處。

那最理想的劑量應該是多少呢？

唔……暫時還是眾說紛紜，各國有各自的答案，其中一個參考答案是每天服用75至150mg的亞士匹靈。[1]

最後雖然亞士匹靈同時擁有消炎止痛、預防中風這兩種技能，不過可用不代表會用。

這話怎麼解？

相較而言，現在亞士匹靈較常用於預防中風，主要有以下兩個原因：

第一，在消炎止痛上，亞士匹靈的劑量一般較大，副作用自然會較大。

第二，說到消炎止痛藥，其實還有很多選項，未必真的需要使用亞士匹靈。

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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Reference:
1. Charles Warlow. Aspirin Should Be First-Line Antiplatelet Therapy in the Secondary Prevention of Stroke. Stroke. 2002;33:2137-2138.

第二類:非類固醇消炎止痛藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)

NSAID作用機轉為抑制cyclooxygenase (COX)，使花生四烯酸 (arachidonic acid) 無法代謝成前列腺素 (prostaglandins)達到止痛、消炎效果。

COX又分成兩種形式:
COX-1 : 可維持腸胃道、血小板、腎臟功能
COX-2 : 在組織受傷時才被誘發的，主要促使prostacyclin (PGI2)的生成
PGI2會誘導發炎反應而導致疼痛、腫脹及不適感。
一般常見的NSAID會同時阻斷COX-1及COX-2，阻斷COX-1會破壞腸胃道黏膜以及影響腎臟血流並且會抑制thromboxane A2(TXA2) 長期使用導致傷胃傷腎以及出血等副作用，阻斷COX-2則會減少PGI2的生成，減少發炎物質的產生達到消炎止痛的作用，但也會促使血小板凝集，而導致心肌梗塞、心絞痛、缺血性中風等心血管方面副作用的增加。

說了那麼多，那常見的NSAIDS 藥物之間又有什麼差別呢? 主要的差別在於對COX -1 /COX-2阻斷的比例，對COX-2選擇性越高，也就越不會阻斷COX-1，也較不會有傷胃及出血的副作用。

以下是常見NSAIDS藥物的介紹
1 Aspirin
Aspirin和其他同類藥物不同的地方在於他是唯一不可逆的抑制血小板凝結長達4-7天的藥物(低劑量下就有效果)，也因此在心血管用藥上佔有一席之地(目前因腸胃道副作用明顯已少用於消炎止痛) 。

2 Diclofenac
有證據說明Diclofenac能抑制Lipoxygnase pathway，減少leukotrienes的形成，另一方面抑制phospholipase A2的作用，這些額外的作用也解釋了為何Diclofenac是強度很高的NSAID之一，他的止痛效力是Indomethacin的六倍，另一方面Diclofenac 相較於選擇性COX-2 inhibitor，在高劑量 (每日150毫克)，可能會增加心肌梗塞、中風或可能致死栓塞事件的風險，此風險會隨著使用的劑量和時間上升而增加

3 Ibuprofen (很多人去日本會買的EVE主要成分)
Ibuprofen 在NSAID中腸胃道副作用方面風險是較低的，在退燒方面較為安全有效(美國FDA僅核准ibuprofen有此適應症)

4 Indomethacin
Indomethacin是一個非常強效的COX inhibitor，抗發炎效果幾乎是NSAID中最強的，但是它的副作用也比較多(心血管，腸胃道) ，目前主要用於急性痛風的治療

5 ketorolac
ketorolac是NSAID 中止痛效力最強的藥物，30mg的ketorolac約等於10mg morphine(嗎啡) ，也是目前急診室用量最大的止痛藥

6 Celecoxib
celecoxib 含有磺胺類結構，磺胺類藥物過敏的人不能使用，做為一個選擇性COX-2抑制劑，celecoxib有較少的腸胃道副作用，值得注意的是像celecoxib有-coxib字尾或者像piroxicam，meloxicam 有-xicam結尾的藥物有較長的半衰期因此也較適合用於長期慢性疼痛的病人(OA，RA)

使用NSAID藥物的時候必須考慮到病人本身的背景，有些病人不適合使用NSAID藥物，像是懷孕的婦女，使用抗凝血劑治療的病患，對aspirin或任何NSAID有過敏反應，胃潰瘍的病人等等。
但是我們也不需要過度妖魔化止痛藥，當用則用，止痛藥一般建議在疼痛剛開始時就服用，越晚服用效果可能越差，甚至要加重劑量才有效果，遵循醫生，藥師的指示下服用，才是正確使用止痛藥的原則。