很久以前，王醫師就想要分享關於頭髮的衛教，主要是很多人在變胖或減肥的過程，會跟產後媽媽一樣，很常見到［休止期落髮」（Telogen Effluvium）。定義是非發炎、非疤痕性廣泛性落髮，通常在一些壓力狀態後3～5個月發生，也可能在特定誘發因子後立即出現，分為急性或慢性（以持續時間超過12個月為界），通常在沐浴或洗頭時發生大量落髮，做拉扯測試（pull test）為陽性：在頭皮多處輕拉，在每處可發現2～3根以上休止期的頭髮。

對身體來說，除了心理的壓力，身體壓力像是懷孕、分娩、重病、開刀、感染、蛋白質不足（過度節食、厭食症）、營養不足（缺鐵、缺鋅）或某些藥物（例如心臟科用Catopril,Enalapril,metoprolol,propranolol，胃藥（Cimetidine)，身心科用藥（Carbamazepine,lithium),乾癬用藥（etretinate)）等，都會讓頭髮從生長期（anagen）快速經衰老期（catagen）進入休止期（telogen）而掉落。有些洗髮精裡的香精或食物中常見的香料（coumarin,香豆素，常用作定香劑或增香劑）也有可能影響。

通常王醫師都會跟學員說，因為毛囊完好，通常在6個月後會長回來，一年內95%會重長回來，不太會有永久掉髮的問題。而除了補充營養（鐵、鋅、蛋白質）、避免壓力環境以外，選擇適當的洗髮精或是頭皮養護產品也很重要，畢竟頭皮跟臉部皮膚一樣會老化，包括：
一、油落：輕度落髮、油脂平衡失調、頭皮屑變多、毛囊阻塞、髮質變細易斷。
二、敏弱：頭皮敏感、頭皮乾燥、頭皮鬆弛、用了不適合的洗髮劑造成過敏性皮膚炎。
三、禿白：灰白髮、禿髮。

在以上落髮的治療中，可能遇到的刺激敏感、紅、癢的狀況，目前已有專科醫師會建議使用含乳鐵蛋白的成分，來幫助調理頭皮的環境。

自從5月開始因疫情的關係，工作、研究和育兒壓力都倍增，王醫師發現即使體重沒有差太多，但出現了疑似大量的「休止期落髮」，所以也關切了市售相關的養護產品。剛好這時由農業科技研究院衍生公司「肌活麗學創研所」，提出了專利乳鐵蛋白胜肽（Hairlycin 髮麗胜®）的養髮用品 #Pharmano 髮蔓濃 試用邀約，這種非藥物的胜肽養髮成分，有激活毛髮，強化髮質，多方面對抗頭皮老化導致的落髮現象的專利技術，擁有多國專利證號，而且有發表在皮膚醫學的國際期刊（Lactoferrin promotes hair growth in mice and increases dermal papilla cell proliferation through Erk/Akt and Wnt signaling pathways. Archives of Dermatological Research. 2019 Jul;311(5):411-420）。

看完相關期刊後，對於能夠使用這項專利產品非常期待，髮蔓濃除了洗髮專用的 #髮蔓濃氧髮活齡素洗髮精，另外還有針對頭皮保養修護的 #肌本氧髮露， 以及針對髮根調理活化的 #氧髮活齡素 2款不同功能的養髮液。

王醫師這幾天使用下來，洗完頭髮感覺清爽不粘膩，頭髮還很蓬鬆。吹完頭髮之後使用肌本氧髮露在頭皮上，沒有感到刺激的不適，也沒有頭皮過乾的搔癢跟皮屑，可以感受到頭皮的環境被打理得更好，期待疫情期間的壓力落髮，可以更快速的長回來。

我們的頭髮有10萬根，所以一天掉100～150根都是正常的，而且每根頭髮的生長週期都不一樣，遇到休止期落髮請放寬心，保持健康飲食跟作息，適當的營養品補充以及適合的頭皮修護產品，給頭髮一點時間，「耐心」就是休止期落髮最好的治療喔！另外頭皮保養和臉部保養一樣，如果希望可以延長頭髮的目視年齡，持之以恆的保養也是很重要喔！

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口服抗凝藥vitamin K antagonist：Coumarin (Warfarin)

Coumarin(Warfarin) 類：是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)

Coumadin®可邁丁錠（Warfarin）：為coumarin（香豆醇）衍生物，早期作為滅鼠藥。

Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素)，阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K，而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。

Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X，達到抗凝血作用。

Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。

因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。

急性喝酒會減少Warfarin代謝，而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。

本藥在體內才具有療效，又易與血中白蛋白結合，有蓄積在體內之現象。

Warfarin用藥監測

Warafrin半衰期約為36-42小時，藥效最高峰在36-72小時。停藥之後，藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血，所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。

劑量及監測：以5mg/day開始。下來的5－7天需檢測INR值，位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1－2星期後，可以2－4星期檢測一次。

臨床用途：預防和治療各種血栓，肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。

注意事項：

Warfarin會通過胎盤導致畸胎，可改用Heparin /LWVH。

Warfarin和其他藥物交互作用：

抑制代謝：INR上升：Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝：INR下降：Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險：人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用：

避免攝取過多維生素K的食物：酪梨、木瓜、綠色奇異果。

勿食：納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹

(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。

Warfarin中毒之治療

凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4；

Warfarin中毒的INR >3.0-3.5

急性中毒：每12－24小時測INR；如果36小時後，INR正常且無出血現象，代表無Warfarin中毒，不必再繼續測INR。

INR升高，沒有出血現象，不需要vitamin K。

INR > 10，或有出血現象，給予vitamin K。

沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)

*無出血現象，不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC（Prothrombin Complex Concentrate，凝血酶原複合濃縮液）

Warfarin中毒合併嚴重出血之處置

給予PCC；無PCC時，給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高，或出現大出血，給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病，可以給予低劑量vitamin K 1～2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許，盡量口服或皮下注射，靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射，仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)

PCC（Prothrombin Complex Concentrate)

*PCC有0.9%引起血栓栓塞。

*顱內出血時可給予FFP，15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。

* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用，FFP比較快，要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.

*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。

*4-factor PCC：是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC

*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C，及很少量的factor VII的PCC,

* PCC 適應症：主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高，用量比FFP少很多，可避免體液過量。另外，FFP內含有抗體，可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體，PCC製造過程有做病毒去活化處理，而FFP沒有(僅做篩檢).

*PCC使用量：1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。

*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®

Beriplex適應症：

１、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子，如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量，且須快速校正缺乏量時之出血。

２、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下，且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。

Ref:

Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)

DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html

#INR #Warfarin #Coumadin #PCC
#FFP
#vit_K
#抗凝劑

【藥問 A or B】服胃藥是否一定要咬碎服？

A. 是
B. 否
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一些人可能覺得「胃藥需要咬碎服」所以放進嘴裡後總是要「𡁻」一「𡁻」胃藥才吞進肚裡。

「嗄？不是嗎？」

唔……其實並非所有胃藥都一定要「𡁻」的。

首先常用的胃藥一般主要有三類：

第一，抗酸劑(Antacid)，例如氫氧化鋁(Aluminium Hydroxide)、氫氧化鎂(Magnesium Hydroxide)。

第二，H2受體拮抗劑(H2 Antagonist)，例如Cimetidine、Famotidine、Ranitidine。

第三，質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)，例如Omeprazole。

其中一般只有抗酸劑需要咬碎服。

為什麼？
　　
因為這類胃藥主要用「酸鹼中和」這一招KO胃酸，所以需要咬碎服來增加表面面積，從而加快藥效。

反過來，諷刺的是，質子泵抑制劑自身制酸卻怕酸(Acid Labile)，所以一般會用腸溶片(Enteric-coated Tablets)做劑型，反而不建議咬碎服，避免藥物提早釋放出來而削弱藥效。

所以今期的正確答案是B。

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