一位54歲男士因身體出現不尋常的瘀傷入院，他的血色素11.9，白血球100.4，血小板11。顯微鏡下的血抹片如下，診斷是甚麼？（答案在下面）
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抹片顯示病人的淋巴白血球增多，且細胞核像被刀輕輕地𠝹了一下，裂開了兩份，我們稱之為cleaved nuclei。這是濾泡性淋巴癌（Follicular lymphoma）細胞的典型特徵。而且流式細胞術（Flow cytometry）也顯示細胞上的CD10蛋白呈陽性，進一步確定濾泡性淋巴癌的診斷。另外有一種淋巴癌叫mantle cell lymphoma，它跟濾泡性淋巴癌在顯微鏡下很像，但它的細胞是CD10呈陰性，CD5呈陽性。

濾泡性淋巴癌是因為染色體14與18交換了一小段，令到IgH及BCL2兩段基因接合在一起而引起的。IgH是製造抗體的基因，在淋巴細胞中很活潑，BCL2則是一種防止細胞死亡的細胞。生死有命，細胞到了特定的時間就應該死亡，如果BCL2基因令到細胞無法死亡，它就會繼續複製，最後變成癌症。

濾泡性淋巴癌是繼濔漫性大B細胞淋巴癌（Diffuse large B cell lymphoma）後最常見的淋巴癌。它的症狀包括淋巴腫大、肝脾腫大、骨髓功能障礙、發燒及體重下降（我們稱之為B症狀）或免疫失調引起的自身免疫疾病。如果沒有症狀，我們可以選擇觀察而不需要治療。如果有症狀，那我們就需要為病人下化療了。但化療只可以幫助控制病情，原則上濾泡性淋巴癌是無法根治的，就算控制得很好，假以時日，它都一定會復發。

化療的選擇則視乎病的級別（Grading）。級別1-2的病人可以使用CVP、bendamustine等相較溫和的化療。級別3B的病人則要使用毒性較強的CHOP。另外，由於濾泡性淋巴癌是B淋巴細胞的疾病，所以可以使用針對CD20的標靶藥物rituximab，研究顯示rituximab可以有效延長病人壽命及延遲復發的時間。

今天談一談其中一種在血液腫腫科中最要的化療藥物組合－－CHOP。

CHOP是治療大部分淋巴癌的第一線藥物，由四種藥物組成，分別是cyclophosphamide、hydroxydaunorubicin（又名doxorubicin）、oncovin（又名vincristine）及prednisolone。

Cyclophosphamide是一種烷基化藥物（alkylating agent），是一種由芥子毒氣演變出來的化療藥物。它可以與DNA形成化合物，在DNA之間生成鏈，破壞DNA。它的代謝物會經尿液排出身體，所以其中一種特別的副作用是出血性膀胱炎（haemorrhagic cystitis）。另外，由於它破壞了DNA，所以也增加了病人未來患上白血病的機會。

Doxorubicin是一種antracycline類藥物，它可以嵌入DNA雙鏈的鹼基之間，抑制DNA複製及轉錄。它又可以抑制拓撲異構酶II（topoisomerase II），令DNA不能「鬆」下來（DNA在平常是捲起來的，在需要複製的時候才會「鬆」下來，而把DNA「鬆」下來的就是拓撲異構酶II），從而阻礙DNA複製與轉錄。Doxorubicin最重要的副作用是心臟毒性，所以病人使用之前一定要做心臟超聲波，確保心臟功能正常才可以使用。

Vincristine則影響細胞的有絲分裂（mitosis），它可以抑制有絲分裂中負責把複製好的染色體拉到正確位置的「絲」（mitotic spindle）。它最重要的副作用是神經毒性，可以令病人手腳無力。

Prednisolone是類固醇，它抗癌的作用機制尚不清楚，但它是一種很有效對付淋巴細胞的藥物。短期服用的副作用主要是影響免疫力，及影響血糖及血壓。

另外，值得一提的是，對B細胞淋巴癌，我們會再在CHOP上加多一種標靶藥物rituximab，它是一種單株抗體，會攻擊B淋巴細胞上特有的CD20蛋白。

大家可以見到，這幾種藥物都主要針對細胞複製。因為癌細胞的複製速度比正常細胞快得多，如果我們抑制了細胞複製，對癌細胞的影響是最大的。但其實骨髓造血細胞、腸胃及口腔黏膜細胞、頭髮毛囊細胞等複製快的正常身體細胞其實都會受很大影響，所以基本上絕不部分的化療藥物都會影響骨髓造血功能，令病人容易感染、流血，也會令他們嘔吐、口腔潰瘍及脫髮。

前幾天提及過一次大戰時使用的毒氣，但原來毒氣只要用得其所，一樣可以用來幫人。例如一次大戰中惡名昭彰的芥子毒氣，就被改良了成為化療藥物。

話說第二次世界大戰的時候，德國轟炸意大利巴里港中盟軍的船艦，轟炸意外地引爆了一顆芥子毒氣炸彈，令到盟軍做成重大傷亡。但之後研究人員卻意外發現芥子毒氣的生還者的淋巴細胞顯著減少，令他們想到芥子毒氣可能可以抑制淋巴細胞的增長。基於這個發現，研究人員發明了世界上第一種化療藥物－－mustine。它的化學成分主要是把芥子毒氣中的硫改成氮。

後來我們知道mustine是一種alkylating agent，它的作用原理是令DNA甲基化，從而破壞DNA，抑制淋巴細胞的複製。

Mustine慢慢地演進，到今天在低等級淋巴癌（如follicular lymphoma、marginal zone lymphoma）及慢性淋巴性白血病（CLL）中很常用的bendamustine，都是從mustine演化出來的

Bendamustine其實在1960年代已經在東德出現，但由於當時正值冷戰，在鐵幕封鎖下，西方無法知道他的存在。直到1990冷戰結束，德國統一，bendamustine才正識被世界所認識。

新研究發現，對於低等級淋巴癌，bendamustine與傳統的CHOP化療相比，病人存活率接近，但復發時間延長，而且骨髓毒性、黏膜發炎、噁心等的副作用也較少，不過會比較多注射反應和肚瀉。總括來說，它是一種非常好的藥。但問題是bendamustine較貴，需要病人自費。