加護病房查房日誌20140627
今天早上藥局的學妹報告痛風藥物的治療，提到一個大家應該慢慢會越來越熟悉的藥物: febuxostat。我們這樣講好了，大家應該知道allopurinol吧，和她一樣都是屬於xanthine oxidase inhibitor，但是非嘌呤類。兩個比較可以參考圖片(這是從慈濟藥訊中節錄下來的)
最近老師EBM上身，我們來比較一下febuxostat和allopurinol的效果和安全性還有經濟評估吧。
PICO:
P: gout with hyperuricemia
I: febuxostat
C: allopurinol
O: 降尿酸效果, side effects
Evidence: UpToDate (因為時間不夠)
Key word: gout AND febuxostat AND allopurinol
裡面有一篇: prevention of recurrent gout，其中舉了一個second phase III的6個月研究，比較febuxastat (80 mg or 120 mg or 240 mg qd) vs. allopurinol 300 mg 和placebo。
3個月將uric acid降至6 mg/dl以下，febuxastat 80 mg(48%)，120 mg(65%)，240 mg(69%)，allopurinol (22%)，p<0.05。兩組的副作用差不多，但是在febuxastat 250 mg那組的拉肚子和頭暈比較多。兩組退出試驗的原因差不多，但在febuxastat發生gout flares的比例較高。
Ref: Arthritis Rheum. 2008;59(11):1540.
基本上呢，這樣的文獻證據等級對我來講是不夠的，應該是要繼續到pubmed or cochrane繼續找看有沒有meta analysis。我們再去cochrane找找看好了，沒想到只用gout的Meshterm找，就找到一篇不錯的2012年的meta analysis，收入4個RCT，和2個open label trials，共3978位病人，裡面比較febuxastat和allopurinol，為期24-52周。
1. 兩組出現gout flares的比例類似，febuxastat 40 mg並沒有比較好也沒有比較多副作用。
2. 但80 mg達到尿酸低於6是allopurinol的1.8倍(95% CI 1.6-2.2)。
3. 總退出率在80 mg or 120 mg febuxastat都比較高，因副作用停用的比例兩組都差不多，在80 mg 的總副作用比率較allopurinol來的低，RR 0.93; 95% CI 0.87-0.99。
文獻評讀的部分: 因為篇幅的關係，怕大家睡著就省略。簡單跟大家summary看到的資料，基本上febuxastat用於降尿酸的效果比allopurinol好，但是副作用兩者都差不多，不過要小心在使用初期febuxastat的gout flares可能較高，但長期來講是還好。
應用到病人身上: 病人可能得到的好處: 80 mg febuxastat vs. allopurinol: RR 1.8 (1.6-2.2)，NNTB約3人，副作用是差不多。
經濟效益，你想想febuxastat一顆健保價25.9元，allopurinol 一顆2元，假設每天吃，一星期是181元比上14元，一個月是734 vs. 56元。看起來似乎allopurinol比較便宜喔，就算有調劑量我想也還是allopurinol比較便宜啦。
病人本身的價值觀和期待: 這就要看病人本身了。
最後是以病人聽得懂的話回答: 以目前的證據來看，用febuxastat治療3人可以有一個人的尿酸降得比allopurinol好，副作用差不多，但是價錢比較高。(心理OS: 就是比較貴啦)
證據強度Level 2 (因為研究品質差，降一階，from CEBM)