加護病房查房日誌20180521
老師真的念太少書了，今天看到一個名詞，electrical storm(心室心律不整電風暴)，醫師有可能會遇到反覆性心室頻脈，甚至病人以頻繁反覆的方式表現，就叫作為心室心律不整電風暴(electrical storm)。許多病人為了預防心源性猝死，會裝有植入性心律整流去顫器，大多數的人約50-70%都可以OK，但仍有10-20% 的病人會經歷頻繁的心室頻脈，甚至electrical storm。治療方面，抗心律不整藥物一般皆能壓制，但難治型的electrical storm就需要借助導管電氣燒灼術(catheter ablation) 或外科心臟去交感神經術的方法才能緩解。
UpToDate中提到，血液動力學穩定的病人，出現心室心搏過快且已達心室心律不整電風暴的話，除了用amiodarane之外，建議再加上propranolol，會比beta-1 selective beta blocker來的好，證據等級為Grade 1B。

Beta blockers可以減少交感神經的影響導致頻繁的出現ventricular tachyarrhythmias (VT)，進而減少需要defibrillator shocks的頻率。然而目前的研究仍然偏少，尤其是在心室心律不整電風暴的病人。

在一個新的隨機雙盲研究中，收入植入implantable cardioverter-defibrillator (ICD)的病人和出現electrical storm，全部都有接受intravenous (IV) amiodarone，然後隨機分配接受propranolol (40 mg every 6 hours)或是metoprolol (50 mg every 6 hours)，在前48小時，結果發現在propranolol這一組VT結束的時間比較早，(3 hours versus 18 hours with metoprolol)
Ref: J Am Coll Cardiol. 2018;71(17):1897.
連結: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29699616
此外使用propranolol的病人，在ICU有較低ICD shocks的比率，和較短的住院天數。

所以現在uptodate建議用propranolol更勝於metoprolol。
歡迎大家分享一下，自己臨床上有沒有遇過，都是用甚麼藥品治療，有遇過的可以+1，沒有的+0。
# electrical storm
#心室心律不整電風暴
#propranolol

【EBM (醫必厭)：DDP-4抑制劑增加心臟衰竭住院風險，這張＂GRADE＂證據表怎麼看呢? 十個重點看懂GRADE證據表】

#實證醫學 就像武當、崑崙、少林，有一派叫做＂#GRADE＂，他是＂The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation＂的縮寫。

是目前武林中最夯的，用來制定臨床指引 (告訴你如何診斷、治療病人)、製作系統性綜論 (一種被認為比較優的研究方法)。

有關GRADE，請參考：

[EBM] 競賽中要注意的事情: GRADE在幹嗎? http://goo.gl/LWlZ07

[EBM] 證據等級之爭 - 牛津大學或GRADE? http://goo.gl/Mr5mZa

[EBM] 以GRADE提出男性使用人類乳突狀病毒疫苗建議 http://goo.gl/amcTD5

最近，英國醫學期刊 (BMJ) 刊登了一篇系統性綜論，T2DM病人使用DPP-4抑制劑，會不會增加心臟衰竭風險呢？

文章中有一張表格，大名為「GRADE證據表」，這張表怎麼看呢？

(1) 試驗終點/人數/研究數：在＂因為心臟衰竭住院＂這個終點，總共有五項研究37 028位受試者。

(2) 收納研究的偏誤風險：以著名的＂考科藍偏誤風險評比工具 (Cochrane's Risk of Bias tool)＂評估收納研究的偏誤風險，在＂心臟衰竭＂這個終點，因為收納研究的隨機分派順序、分派隱匿做得不好，因此被列為＂嚴重限制＂。

(3) 收納研究間有沒有異質性 (heterogeneity)：分析結果沒有觀察到顯著異質性 (I2 = 0%)。

(4) 試驗終點有沒有間接性：試驗終點分別為心臟衰竭、因為心臟衰竭住院，並沒有嚴重的間接性 (indirectness)。

編按：如果使用的是＂以BNP評估的心臟功能＂，就可能改觀。

(5) 分析結果精確嗎：以心臟衰竭，信賴區間橫跨0.61 (降低39%風險) 到1.56 (增加56%風險)，作者評比為嚴重不精確。

(6) 有沒有發表偏誤：作者並未觀察到顯著的發表偏誤。

編按：有興趣的請參考　[EBM] 如何檢視漏斗圖 (Interpretation of Funnel Plot in Meta-Analysis) http://goo.gl/mbRNJW

(7) 研究分析結果：以因為心臟衰竭住院，勝算比 (odds ratio) 為1.13，達統計上顯著差異水準。

(8) 基礎風險：根據一項世代研究的對照組，得到類似病人發生心臟衰竭的基礎風險

(9) 絕對風險差異：根據基礎風險、分析結果計算的風險差異，每1000人減少XX人

(10) 證據品質：在「GRADE」裡，證據品質是針對「終點」的，每個終點會有一個證據品質評比。

這張圖中，＂心臟衰竭＂因為收納研究有顯著偏誤風險、分析結果不精確，被扣了兩點，證據品質為＂低 (low)＂

編按：GRADE系統將證據品質分為＂高 (high)、中 (moderate)、低 (low)、非常低 (very low)＂。

這樣，這張GRADE證據表，就完全攻略囉!! 汗

加護病房查房日誌20160111
老師最近覺得時間真的不等人，一天一天的過去，一星期，一個月，一年就過了。說真的，隨著年紀的增長，體驗與想法也會改變，變得保守安定，有時候就覺得和家人在一起就好了。
今天跟大家分享一個新的概念，或許有同學已經知道了。
在UpToDate中: Epinephrine for the treatment of fluid-refractory, cold septic shock in infants and children。
他們建議嬰兒和小孩有fluid-refractory cold shock時，建議使用epinephrine infusions (initial starting dose 0.05 to 0.1 mcg/kg/minute, titrate to response up to 1.5 mcg/kg/minute)比dopamine好。 (證據等級: Grade 2C )(其實沒有很高ㄟ)。
在2009 American College of Critical Care Medicine (ACCM) pediatric sepsis guidelines中建議dopamine是治療fluid-refractory septic shock in patients with signs of vasoconstriction or "cold" shock (例如四肢冰冷和周邊脈搏減緩)的首選。
然而在一個單中心隨機研究中，收入120位1個月至15歲的嬰兒和小孩，因fluid-refractory septic shock在小兒加護病房中接受治療，其中88 %是cold shock。接受dopamine與epinephrine相比，dopamine這組就較高的死亡率，21 % vs. 7%，更高的醫療照護相關感染，29 % vs. 2%。
參考文獻: Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2292-302. doi: 10.1097/CCM.0000000000001260.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26323041
基於這些資料，uptodate建議:
infants and children with fluid-refractory, hypotensive, cold septic shock receive infusions of epinephrine rather than dopamine. Epinephrine infusions are initiated at a dose of 0.05 to 0.1 mcg/kg/minute and titrated to response up to 1.5 mcg/kg/minute. The 2009 ACCM pediatric sepsis guidelines 目前正在回顧審查這些文獻。