#解讀高端 ❗ 這集真的有看沒有懂❓
沒關係，整理筆記在這裡✏️ #歡迎搭配服用
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上週，高端疫苗 #EUA 審查紀錄公布，再度引起討論，但許多專業內容，也讓民眾霧裡看花。有話邀請高端疫苗國際暨公共事務處處長 #連加恩 來到節目，透過和前台大感染科醫師 #林氏璧 對談，對四個主要的質疑，提出回應。
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｜本文重點｜
▎有證據確認，高端的 T 細胞反應不會引發 ADE 嗎？
▎高端疫苗能對抗變種病毒嗎？
▎高端為何沒有更多 T 細胞數據？
▎全球首用免疫橋接通過 EUA，真的可行嗎？
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連加恩：
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❓ 專家認為，目前無法確認高端是 Th1或Th2偏向的免疫反應，也就是無法確認疫苗會觸發正確的免疫反應（Th1），而不會引發 #ADE（抗體依賴免疫增強作用），讓病情變得更嚴重。我們有足夠數據嗎？
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事實上，有。這部分有點冤枉，主要是我們在 EUA 審查會議上，前面的回答太長，所以沒有時間詳述。我們也會再補資料，沒有問題。
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關注 T 細胞，除了有效性之外，也有安全性的考量。因為全世界對新興病毒並不了解，去年三月， #CEPI（流行病預防創新聯盟）就跟世界上監測疫苗安全最重要的組織 Brighton Collaboration（布萊頓合作組織），開始討論疫苗的安全規範，並做出結論：新冠疫苗必須證實「Th1」的免疫偏向。
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這是從過去許多呼吸道融合病毒所得到的經驗。法規很快因應修正，規定如果可以證實疫苗的 Th1 偏向，就可以用一個動物模型，來進入臨床試驗。我們在#小鼠 實驗證實高端疫苗是 Th1 偏向，在 #倉鼠 也得到相同結果，並且在 #恆河猴 病理解剖肺部的細節，也沒有任何 Th2 的表現──這才是 ADE 最重要的指標。
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政府規定一項動物實驗，我們做了三項，給自己更多信心。人的部分，有兩種方法看免疫偏向，我們做出了其中一種，另一種則沒有抓到最佳的實驗條件。因此，專家會議才希望我們以另一種方式再做一次。
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回過頭講，參與制定規範的研究者也曾表示，或許我們真的對 ADE 多慮了：雖然 SARS、RSV（嬰幼兒呼吸道融合病毒）、MERS 都有發生，但新冠病毒還沒有看到。如果真的有問題，應該會更早發生在去活化疫苗，例如印度的 Covaxin 或中國的科興。因為這些疫苗有很多無法中和病毒、但可能黏附的抗體，更可能走向 ADE 的機轉。
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我個人認為，或許時間久一點，大家就不會再覺得 Th1 是一個議題。
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❓高端疫苗能夠對抗 Delta 變種病毒嗎？如果對應變異株的抗體下降，能否有足夠保護力？
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在計算抗體濃度方面，我們使用了國際標準血清、國內住院者的血清，以及中研院三種，將他們作為一倍標準化之後，高端都有 1.5 到 2 的抗體量。我們也根據牛津大學六月發表的關聯指標，做了另一種系統的推估，看到高端都落在 80% 到 90% 的保護力之間。
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這是根據現有科學的推估，我們能做出最佳的預測。
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前面也提到恆河猴的實驗。數據中，由於抗體表現非常好，從去年八月開始，我們先放置了八個月，待抗體效價掉到原來的十分之一後，才開始攻毒。當時，南非株（#Beta）正開始大流行，讓嬌生、AZ、Novavax 的三期都傳出免疫力下降。 #Delta 則還沒出來。
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美國廠商那邊建議，使用南非株對恆河猴攻毒，因為他們相信使用武漢株一定能通過試驗，事實上我們心中也很掙扎。不過，攻毒後發現效果仍然很好。上呼吸道的保護力還是有下降，但從下呼吸道到肺部，經由免疫染色，是完全找不到病毒。
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❓除了生成中和抗體的「體液免疫」之外，由活化 T 細胞產生的「細胞免疫」也是關鍵。T 細胞反應也可能影響疫苗成敗，為什麼高端沒有相關數據？
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T 細胞實在有太多太複雜的作用，我們大學修免疫學的時候都曾經很痛苦。所以如果我們忽略 T 細胞的重要性，當然是犯了大忌。
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可是為什麼我們聚焦在中和抗體？我們可以看一些間接的佐證。
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以下疫苗，我們每個人幾乎都打過：白喉、A 肝、B 肝、流感、麻疹、肺炎鏈球菌、小兒麻痺、狂犬病、破傷風、水痘……，這些都是歷史上，疫苗如果可以達到中和抗體濃度，就不用做三期試驗。
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它們都建立了「保護力關聯指標」（CoP）。我們所核可使用保護力關聯指標的疫苗當中，只有兩個是透過 T 細胞免疫──一個是卡介苗，一個是帶狀皰疹。
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因此，T細胞當然有其角色，但如果它的角色強大到可以主導最後的結果，以至於我們可以忽略中和抗體的話，那我們應該會看到中和抗體和保護力的相關性是亂七八糟的，沒辦法連起來。我們將無法看到，來自這麼多不同技術平台的疫苗連在一起。
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❓中和抗體真的可以「免疫橋接」到保護力嗎？國際仍然沒有訂出免疫橋接的標準，台灣成為第一個用此方法通過 EUA 的國家？
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其實 2009 年，美國 FDA 在非洲 #馬利 開過一個會，討論怎麼樣加速核可疫苗。他們認為，只要找到一個替代指標，可以「合理、可能地」（reasonably likely）預測臨床效果，就可以上市後，再用其他方式來驗證。
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到 2013 年，#WHO 開了另一個會討論同樣議題。他們就引用了 2009 年的這些意見，放到手冊裡面，然後做成評論：「顯示美國 FDA 在特殊情況下有彈性地判斷如何定義替代指標」。
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大家覺得只要求「合理、可能地」太鬆散嗎？美國 FDA 在去年十月、今年二月、今年五月改版了三次如何取得 EUA 的企業指引，也同樣引用下去，這已經是「合理、可能地」這個詞出現第三次了。我們剛剛對高端的那些討論，大概已經可以「非常合理可能地」推估關聯性。
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事實上，接受美國政府資助的疫苗開發，確實需要交出數據，來進行關聯性指標的研究。我也從開頭就一直追蹤此事。據我們所知，美國國衛院可能已經把數據收集得差不多，但你可以想像，如果發表後，可能會讓後進者很快速地核可，影響藥廠的全球布局與商業利益。恐怕就會慢一點。
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最後時間，我想跳開科學想講一個事情：「全球第一個」本質就不好嗎？
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我們台灣是全世界第一個新生兒預防接種要打 B 型肝炎疫苗的。我問過那些前輩，當時在執行的時候多少人質疑他們：「美國都還沒開始！WHO 都還沒開始！你台灣憑什麼開始？」當時國際沒有數據，但這是我們的國病，要開始當然是從台灣。
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如果那時候沒有一群人，去突破這樣的困境、當全世界第一個，那今天很多觀眾朋友，可能就是 B 肝帶原者、可能肝癌末期、可能肝衰竭。是這個政策，讓我們免受這些苦難。
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我要回來問一個問題：如果國人相信國內專家的程度，可以讓專家經過討論、經過科學合理的推估，而做出決策，卻只因為我們是「全世界第一個」就不行，代表這邏輯是不是有點民族自信心缺乏的問題？
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如果一定要美國開始做你才能做──我告訴你，美國人到現在都還在討論要不要戴口罩耶，將近 30% 的人不想打疫苗，還有州議員去告政府。很多事情，台灣當然可以當第一個。
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整理｜汪彥成、郭凡傑
設計｜蔡欣佩

#康健癌症趨勢論壇【有B肝帶原，需要治療嗎？Ｂ肝治療藥物需要吃一輩子嗎？很擔心變成肝癌，怎麼辦？】
　
林口長庚醫院副院長簡榮南說，B肝要治療，因為B肝會走肝病三部曲（慢性肝炎→肝硬化→肝癌），但並非所有B肝都一定要治療...哪些病人要治療呢？
　　　　　
醫師如何決定B肝治療藥物？難道要吃一輩子的藥嗎？Ｂ肝會不會好？很擔心變成肝癌，怎麼辦？C肝跟B肝的傳染途徑相似，預防及治療也雷同嗎？簡榮南醫師為你完整說明⬇⬇⬇
　
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省下診察費(掛號費)，
你將失去的是……

醫生在意的並不是掛號費，而是其背後代表的意義。
「我提供了專業，你就必須付費。」偏偏很多病人不了解，他們只是想辦法省錢。這種狀況甚至也發生在自費門診，有位醫師朋友就分享，一對前來「諮詢」遺傳疾病的夫妻，看診結束後，覺得「只是『問問題』而已，為什麼要付掛號費？」……

透過門診時間，我替病人解說先前的檢查報告，回答了病人提出來的幾個疑問，同時做好衛教。病人看起來挺滿意的，點點頭，邊起身邊問我「醫生，那我直接回去就可以了嗎？」我當然知道他的意思，因為我碰多了。他心裡想的是，就只是「看」報告而已，又沒有開藥，應該不用繳費就可以直接回去吧？

我通常不會直接戳破他們的計謀，只會笑笑地提醒「離開前，記得要先去繳費喔，不然電腦裡就不會存你的病歷紀錄！」聽我這樣說，病人通常會摸摸鼻子就離開，但是出了門之後，跟診間護理師或去櫃檯跟櫃檯人員「盧」的情況還是偶有所聞。不過，換作是我，我是不可能妥協的。

先前衛生主管機關在推動讓病人線上查報告的措施，醫院或許真的可以配合主管機關的規畫，設置一部專門讓患者使用的電腦，讓患者自己上線「查看」報告結果。但問題來了，看是一回事，看得懂又是另外一回事，解讀報告還是得讓專業的來。

當然，如果針對報告結果，還要進一步「發問」或進行「專業的討論／諮詢」或尋求「專業的建議／解方」，掛號費與診察費就是必要的，因為這個代表的是專業的價值與專業的尊嚴，所以即使健保體制下這些費用少的可憐，還是必要的。要是病人與家屬吵一吵，或投訴或投書媒體，醫師、醫院、主管機關等，任何一方想要息事寧人，遷就他們的無理取鬧，那麼醫療專業只有繼續被踐踏的分。

現行的健保制度造福不少人，也寵慣不少人，甚至不把專業當回事，連看自費門診的病人也有這種觀念。之前看到同業好朋友在臉書分享，確實感慨萬千。他說到一對前來「諮詢」家族遺傳疾病問題的夫妻，在看診結束後，對著櫃檯人員說「我只是『問問題』而已，為什麼要付掛號費？」

問題是，這些問題的人通常都不是阿貓阿狗，隨便就可以回答的。在診間，回答問題的人（醫師），首先必須拚聯考（或大學學測、指考）、考上醫學系，努力念7年畢業後，還要再撐過5年住院醫師訓練、考取專科醫師執照，除此之外，要不斷地累積行醫經驗，多年之後才有資格回答啊！

醫生在意的並不是掛號費，而是掛號費背後代表的意義－我提供了專業，你就必須付費。偏偏很多病人不了解，他們只是想辦法省錢。加上主管機關的德政，他們可以不必掛號，就花個幾塊錢，上線拷貝檢查報告，再拿著報告，到網路上去「問醫生」。

如果是一般抽血檢查，或許沒什麼大問題。但比較專業的報告，有時候是要看原始影像、有時候是要搭配其他檢查／病史／理學檢查綜合判斷，在網路上問醫生，醫生在缺乏足夠資訊的條件下，極有可能只能就常態做說明，或可能錯誤判讀。例如，某次的抽血或檢查結果「看起來」正常，但原醫師因為了解患者有家屬史，通常會建議間隔一定時間再回診追蹤。

但在網路上隨便抓一個醫生來問，他只能就報告上的「正常」說明，不會提醒回診再追蹤，這不是他敷衍行事，而是他光憑一紙報告書，很難全面了解，自然不知道嚴重性。少了主治醫師的診斷、解讀與建議的註記，即使有其他醫師幫忙看報告，也無法給予深入的解說與建議，這就是專科之間的差別。

以現在的醫療環境，正牌醫生為避免糾紛與誤診，大多數都不太輕易對陌生人解釋病情了，若在網路上遇到熱心解答的醫生，除了需要擔心自己的病情，同時要擔心自己是否遇到了詐騙。總之，為了省下這些掛號費或診察費，可能會耽誤自己的病情，得不償失啊！

有些「更聰明」的病人，會故意選在醫生看門診的時間，打電話來問自己的報告。當然，可能他已經完成掛號手續，醫生可以看到他的報告，如果醫生願意的話，也可以在電話上向他說明。但這麼做是在干擾看診，等於剝奪其他病人的看診時間，是非常自私的行為。

這些病人以為這樣做是賺到了，其實不然。在電話上說明，和在診間當面「看圖」解釋，是差很多的。另外，電話裡所說的一切，並不會被紀錄到雲端病歷中，所以下次看診時，即使是同一位醫師，都不會看到電話上的說明，或患者補充的其他資訊，也就是說，失去一次醫療紀錄。然而，這次的紀錄重不重要、有沒有可能因為失去了「這片拼圖」讓患者受到傷害？不知道，患者只能自行祈禱不會！

舉個例子來說，當患者腹部超音波報告寫著：肝臟有１顆1.5公分的結節，看起來像是血管瘤，但建議要回診追蹤。你卻在網路上找到熱心的醫師，詢問他的意見，問他「肝臟有血管瘤該怎麼辦？」網路醫生根據片面訊息，告訴你「血管瘤是良性的！」於是患者放心，還沾沾自喜以為自己賺到了。

事實是，患者是B型肝炎的帶原者、肝癌的高危險族群，照理說，主治醫師都會建議定期照腹部超音波的追蹤，即使這次報告正常，也應該要持續回診。但為了省下一次的掛號費，無法得知不回來追蹤的嚴重性，甚至忘記上一次的腹部超音波結果，也有看到疑似血管瘤的病灶，但只有0.5公分。不過，因為患者本身壓根不記得，就不知道病灶正在「長大中」。

患者不說，「從路邊揀來」的熱心醫生當然不可能知道這麼多。於是，原來以為的「良性」腫瘤，已經悄悄地長大了。當沉浸在「自己賺到」的喜悅時，卻持續一年體重不明原因減輕，膚色也愈來愈蠟黃。等到總算願意再次就醫，就已經是肝癌末期了。

早知如此，何必當初？如果不是為了省一筆掛號費，聽從醫囑回診聽報告，門診醫師就能透過病歷紀錄，合理懷疑「事有蹊蹺」並安排進一步的檢查，即使是在下一次的追蹤時才發現，也還有機會提早治療。只是這些機會，都被自以為聰明的省錢給錯失了。

寫到這，可能有人想要發問「哪會有這麼巧合的事？」就是有，醫療上出現的「悔不當初」大部分都是因為「鐵齒」與「巧合」造成的。所以，當一個人自以為聰明的省下掛號費／診察費時，不僅在無形中踐踏了醫療專業，更有可能讓自己處在危險的處境中而不自知。

阿金醫師說：
醫療上出現的「悔不當初」大部分都是因為「鐵齒」與「巧合」造成的。一個人自以為聰明、想方設法能省則省，想要「免費聽檢查報告」，卻不想支付掛號費或診療費。只是省小錢卻可能壞大事，不願支付掛號費（診療費）的同時，就等於踐踏了醫師的專業，甚至讓自己暴露在危險之中。

本文收錄在《ICU重症醫療現場》
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