【藥罐子藥房事件簿】Amoxicillin事件

〈Amoxicillin vs Ampicillin〉

早陣子，上午大約十一時半，一個年約二十多歲的女生前來藥房問藥。

甫進藥房後，這個女生打一打招呼便說出「Amoxicillin」的專利藥名，直接問藥罐子認不認識這種藥。
　　
「哦，Amoxicillin，認識，這是一種抗生素嘛！」
　　
有時候，不論有沒有醫藥背景，人們往往可能會直接稱呼一種藥的專利藥商標名(Brand Name)，而不是學名(Generic Name)。
　　
為什麼？
　　
因為藥廠大多會取一個較順口的商標名來取代學名，偶爾還可能會配合一個較易記的中文諧音，方便人們琅琅上口，從而能夠加強宣傳自家品牌的產品。
　　
看！Amoxicillin(a-moks-i-SIL-in)……一、二、三、四、五……五個音節，是不是很繞口呢？
　　
如果藥罐子告訴你「這種藥的專利藥藥名只有三個音節」的話，那你會唸哪一個呢？
　　
久而久之，基於羊群心理，就算人們真的懂得唸學名，最後大多還是只會繼續用商標名稱呼這種藥。
　　
不過這不是本文的重點。
　　
真正的重點落在隨後的一條問題上……
　　
這個女生便繼續問：
　　
「那請問Amoxicillin跟Ampicillin有什麼分別呢？」
　　
唔……
　　
這個女生自稱自己經常會遇到這兩種藥，不過偏偏就是弄不清楚兩者的分別。
　　
首先這兩種藥同是抗生素並師承一派，同是「Aminopenicillin」這類抗生素，主要透過跟細菌體內的青霉素結合蛋白(Penicillin-binding Proteins, PBPs)結合，封印轉肽酶(Transpeptidase)的功能，妨礙細菌運用肽聚醣(Peptidoglycan)這種材料築成細胞壁，導致細胞壁出現「偷工減料」的現象，從而削弱這道外牆的防禦力，達到殺菌的效果。
　　
至於兩者其實擁有差不多的屬性、技能，同時擁有差不多的抗菌譜(Antibacterial Spectrum)，如同雙子座一樣，兩者可以說是親兄弟。
　　
不過既然稱為兩兄弟，那兄還是兄，弟還是弟，兩者還是擁有些微的差異，就是這點小小的差異足以讓兩者的服法有所不同！
　　
這種差異便是……
　　
其實兩者的化學結構真的差不多，唯一的不同，在Amoxicillin多了一個羥基(Hydroxyl Group, —OH)。
　　
那這個羥基到底又有什麼關係呢？
　　
別小看這個羥基，這個羥基原來能夠讓Amoxicillin較不受消化道的食物影響吸收。

這是一個十分重要的屬性，為什麼？
　　
因為如果是Ampicillin的話，一般建議餐前服藥，避免食物影響Ampicillin的吸收。
　　
不過如果是Amoxicillin的話，因為Amoxicillin較不受消化道的食物影響吸收，所以可以餐後服藥。
　　
當然，各位看倌可能會問：
　　
「哼！藥罐子！餐前、餐後服藥又有什麼所謂呢？」
　　
唔……因為這類抗生素有一個較常見的副作用，便是噁心、嘔吐。
　　
問題是，餐前服用可能會出現噁心的副作用，往往可能需要餐後服用緩和不適，不過餐後服藥偏偏又可能會影響這類抗生素的吸收，在用法上，裡外不是人。
　　
所以Amoxicillin便能夠KO這個問題。
　　
這樣子，藥罐子便答道：
　　
「哦，同一種抗生素，Ampicillin要飯前服，Amoxicillin則可以飯後服。」
　　
這個女生便應道：
　　
「哦……原來如此……」
　　
最後大家可能會滿腦子問號：
　　
「咦？這個女生為什麼會經常遇到這兩種藥呢？難道她在濫用抗生素嗎？」
　　
哦，據聞這個女生原來是一個護理系學生，在實習期間，經常看到醫生開這兩種藥，僅此而已。

加護病房查房日誌20180411
我想大家臨床上一定都有用過Fluoroquinolone類的抗生素，像ciprofloxacin or levofloxacin，那大家可能有都聽過許多它的副作用，例如: QT prolongation，對於小孩肌腱等的影響。
此外他也可能會影響血管壁的完整性。
機轉是fluoroquinolones會影響matrix metalloproteinases (MMPs)的表現，在動物實驗或結締組織的體內試驗。
文獻包括:
1. J Orthop Res. 2011;29(1):67.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20602464 )
2. Toxicology. 2005;212(1):24. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15890441 )
3. Rheumatology (Oxford). 2005;44(12):1514. Epub 2005 Sep 7.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16148020 )
在過往也有許多觀察型研究，指出fluoroquinolone的使用可能和增加aortic aneurysm or dissection的風險有關，但是因果關係仍須確認。
文獻包括:
1. BMJ Open. 2015 Nov;5(11):e010077.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26582407 )
2. JAMA Intern Med. 2015 Nov;175(11):1839-47.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26436523 )
3. Am J Med. 2017;130(12):1449. Epub 2017 Jul 21. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=28739200 )
美國FDA 在2017年五月也基於這些研究，表示因為因果關係仍需確認，所以認為這些訊息無法支持that fluoroquinolones cause aortic aneurysm or dissection
文獻來源: FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. May 10, 2017 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm511530.htm
今年三月，Sweden又發表了一篇全國性的世代研究，360,088多次的 fluoroquinolone治療和amoxicillin相比，會增加aortic aneurysm or dissection事件的風險。(1.2 versus 0.7 cases per 1000 person years; hazard ratio [HR] 1.66, 95% CI 1.12-2.46)。
The estimated absolute difference是每一百萬個治療，會有82個aortic aneurysm or dissection的案例。
文獻來源: BMJ. 2018;360:k678. Epub 2018 Mar 8. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29519881 )
雖然這樣的結果和過往的研究類似，但是風險其實很低，或許可考慮看看有沒有那種特別風險高的族群。
#fluoroquinolone
#aortic_aneurysm
#醫藥新知

【急性呼吸道感染要用抗生素嗎？美國醫師協會發表最新治療指引】

感冒、急性鼻炎、急性支氣管炎，要用抗生素嗎? 美國醫師協會 (ACP) 與美國疾病管制管理局 (CDC) 共同發佈了最新以實證為基礎的治療指引。

等不及的請看這裡：Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults. http://goo.gl/YG7mRj

這項指引 (guideline) 以實證醫學的方法，收納包括美國感染醫學會 (IDSA) 指引、各大文獻資料庫的證據，擬訂了以下建議：

(1) 感冒 (common cold)：不建議使用抗生素，因為沒有證據顯示有好處，可能還有許多因為使用抗生素造成的副作用，包括噁心、腹瀉，甚至是抗生素引起的嚴重皮膚反應。

(2) 咽喉炎 (acute pharyngitis)：大部份的咽喉炎是病毒引起 (~85%)，除了鏈球菌引起的咽喉炎外，不建議使用抗生素。

鏈球菌引起的咽喉炎，適當使用抗生素可以縮短病程，降低風濕熱 (rheumatic fever) 的風險。

(3) 急性支氣管炎 (acute bronchitis)：同樣的，因為大部分是病毒引起的，包括流感病毒、鼻病毒等，且沒有證據顯示使用抗生素有好處，同樣不建議使用。

如果有肺炎 (penumonia) 跡象，尤其是細菌性肺炎，則是建議使用抗生素。

(4) 急性鼻炎 (acute rhinosinusitis)：研究結果顯示好處有限，大部分是病毒引起，建議當症狀超過10天時，或是症狀嚴重且超過3天，才考慮使用抗生素。

建議：Amoxicillin/Clavulanate 625 mg PO TID 治療5~7天 (請注意這是美國建議喔)，當對青黴素類藥品過敏，可以考慮doxycycline 100 mg PO BID 或 levofloxacin 500 mg PO QD治療5 ~7天。

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