COVID19 休克之治療：
美國重症醫學會指引

原文甚長，僅就休克章節做結論，有興趣的朋友可以參閱原文，尤其呼吸治療章節內容豐富，值得一讀。

這篇指引裡提到的處置方式，以專家，文獻證據，分成建議(suggest)，推薦(recommend)，
不(Against)建議或不推薦使用。

有關血行力學休克部份，

推薦(recommend)使用之處置方式：
1、輸液選用晶體溶液(crystalloid)，優於colloid。

建議(suggest)採用之處置方式：
1、評估輸液治療反應之參數包括，皮膚溫度，微血管再充血時間，檢測血清乳酸量(Lactate)。

2、急救輸液策略採保守方式。

3、急救輸液種類以緩衝(或平衡)晶體溶液(buffered/balanced crystalloid)比未平衡之晶體溶液來的好。

4、Norepinephrine 是第一線的血管升壓劑，用來治療休克。

5、如果缺乏Norepinephrine,可改用Vassopressin 或 Epinephrine 。

6、如果Norepinephrine 無法達到平均動脈壓(MAP)的目標值，可再加上第二線藥物Vasopressin。

7、逐漸滴量調整至MAP值為60-65 mmHg，不要過高。

8、心血管功能異常之情況下，Norepinephrine 若是無法提供足夠的組織血流灌輸量，則加上Dobutamine。

9、頑固性休克可以使用低劑量之corticosteroid (Hydrocortisone IV 200mg/day)

不推薦使用之處置方式：
1、Hydroxyethyl starches作為輸液急救。

2、如Norepinephrine 缺藥，不推薦使用Dopamine。

不建議使用之治療藥物
1、 Gelatins
2、Dextrans
3、Albumin

來源：

https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx

#別只顧著搶口罩 #卻忘了好好洗手
#沒事不要再摸眼睛_鼻子_嘴巴了 #對我就是在說你
　
〖免疫反應會受心理影響嗎？〗
　
　心理神經免疫學（Psychoneuroimmunology；PNI）這個名詞由Robert Ader博士提出，旨在研究免疫系統如何和大腦交互作用以影響健康。
　　
　傳統醫學認為，大腦和免疫系統是兩個獨立自主的系統，不可能如此互相影響。但後續更多研究發現，並非如此。我們的「身」、「腦」與「心」是互相影響的。
　
　心理神經免疫學是一門研究個體因應「外在壓力反應」之研究領域，著重在探討心理社會歷程與神經、內分泌、免疫系統活動之間的關係。
　
　PNI也強調個人 #情緒狀態對免疫系統的影響。Zimbardo曾邀請96名男性報告他們日常生活中「正向」與「負向」的事情。不過，在報告前，他要求受試者吃下一顆含有兔子清蛋白（rabbit albumin）的膠囊，再測量他們每日的唾液，以便得知受試者的免疫反應強度。
　
　研究結果發現，生活中的正向、愉悅事件，會帶來較強的免疫反應。反之，#讓人不愉悅的生活事件（好比瘋狂搶口罩⋯⋯），則 #會帶來較弱的免疫反應。
　
　依據PNI的觀點，人的心理、情緒及信念與免疫系統是彼此相依的。
　
　在這次疫情期間，與口罩有關的相關訊息、新聞與行為（瘋搶口罩、人擠人、得失心等）⋯⋯其實很容易直接、間接對我們的神經系統、內分泌系統造成影響，進而連帶影響到我們的免疫功能。
　
　事實上，對一般健康的民眾來說，勤洗手反而是更為關鍵的動作。千萬別以為戴了口罩就很安心，因而疏乎忘了洗手，甚至頻繁以手碰觸眼耳鼻，這樣反而完全失去防疫的效果了。當然，把身體顧好，完整休息與放鬆，也是提升身體免疫力的最最基本功，你有讓身體好好休息嗎？
　
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《被奪走的肝臟》

話說之前文科生上肝科課堂時，教授分享了一個案例，令文科生有點心酸。

一名52歲的K女仕突然出現七天的作嘔作悶(nausea)、厭食(anorexia)、偏深色的尿液、非常淺色的大便以及異常疲累(lethargy)來到醫院求診。

生化血液檢查發現肝酵素極高(AST, ALT高達3000)、膽紅素(bilirubin)高達230、凝血指數INR高達2.5、白蛋白(albumin)低至32。

沒錯，看到這裡大家應該大概知道這是典型的急性肝衰竭。肝臟不單止作為分解毒素的最大器官，更控制我們凝血因子的生成以及製造膽汁、蛋白的角色。當肝臟急性衰竭時，所有的功能都會隨之而衰退。

K小姐收入病房後，病情不斷惡化，持續地便得更昏昏欲睡(drowsy)以及inappropriate。臨床上你會懷疑是肝臟衰竭引起的肝性腦病(hepatic encephalopathy)。

肝性的化驗測試顯示乙型肝炎抗源和抗體呈陽性反應(HBsAg, Anti-HBc IgM +ve)。在病歷上發現病人在跟丈夫離婚後和一位來自越南的伴侶發生四個月的性行為。教授的診斷為透過性行為感染的急性乙型肝炎引發急性肝臟衰竭。

K小姐持續惡化，凝血指數INR升至9.0，肝性腦病惡化至需插喉協助呼吸。由於惡化急速，K小姐被安排換肝，排第一位。在24小時後剛好有人捐肝而重獲新生，完全康復。

嗯，看到這裡，你會想這不是大團圓結局嗎？K小姐剛好有肝換而重獲新生。

This is preventable 整件事情是可以避免的
This is preventable 整件事情是可以避免的
This is preventable 整件事情是可以避免的

你知道嗎，乙型肝炎的疫苗是很有效的疫苗。研究顯示根足乙型肝炎疫苗的schedule可提供90%以上的保護。如果K小姐當初有打乙型肝炎疫苗的話，就很大可能不會感染乙型肝炎引發肝臟衰竭、就不會需要換肝、就不會需要終身服用抗排斥藥物。

你知道嗎，K小姐換肝的同時代表著排名單第二位的病人失去了這個肝臟、失去了重獲新生的機會，要繼續在那換肝名單中等待。對末期肝炎的病人來說，每一天的等候都是折磨，肝病引起的腹水腹漲、營養不良、骨痛、出血、腎臟衰竭等等，這些都是病人每天要面對的痛楚、唯一可以盼望的就是有死亡的病人能夠捐出他們的器官，重新出發。

你知道嗎，世界各地，特別是香港，器官捐贈的比率是非常的低，這些重獲新生的機會是可一不可再，每一個器官都是來自一個逝去的生命、都是來自一個grieving的家庭、都是得來不易的。

這些悲劇在現代醫學裡是可以避免的。醫學昌明，藥物發展日新月異，一些昔日醫學界出手無策的疾病變得可以避免。預防往往勝於治療。

但無奈的是，醫學進步的同時卻有一部分的人腦筋不斷退步，在社會上推行反疫苗，危害大眾的健康。我們要持之以恆的不斷譴責這些公共衛生的毒瘤，同時推廣疫苗的重要性。

這些悲劇，不可一，不可再
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向偽科學、向公共衛生毒瘤、向悲劇說不

#請支持器官捐贈