【醫師、教練為什麼要學肌動學？】
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以下這些名詞，可以稍微檢測自己對肌動學的了解：
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「arthrokinematics, osteokinematics, kinematics, joint movement (slide/roll/spin), creep, antagonist, length-tension curve, lumbopelvic rhythm…. 」（文章的最後還有更多名詞）
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「醫師的養成教育裡面沒有『肌動學』，但我認為對有在處理肌肉骨骼系統、運動傷害等的科別，包括復健科、骨科等，如果能對肌動學有基礎的概念，那個醫師會變超強」
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「教練們常說受傷要找物理治療師，可能是我們對於『動作分析』及『運動治療』的擅長，而這兩種能力最大的貢獻莫過於肌動學」
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最近剛跟幾位朋友，進行完肌動學的讀書會，讀的是物理治療系在肌動學課程的指定參考書。其中兩位朋友，分別是疼痛科跟復健科醫師，都很認同肌動學的重要性，我也認為肌動學對「肌肉骨骼系統、運動傷害、運動訓練」等領域的專家是不可或缺的，所以寫了這篇文章給大家參考。
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🔸 什麼是肌動學？
肌動學（Kinesiology），簡單來說，是「人體動作的知識（the study of human movement）』。更詳細的說法是「探討肌肉骨骼系統的結構及功能，以及肌肉骨骼系統在生物力學如何應用」的學問。
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物理治療師，普遍是在沒有影像學檢查或動刀下，就要直接分析病人的問題、可能的診斷。因此，「所有的骨頭跟肌肉的位置、每個肌肉會產生什麼動作、關節是如何移動、會影響到什麼軟組織、由哪個神經所支配、會與其他肌肉怎麼合作等」，都是必須從肌動學，習得的知識。
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🔸 物理治療師的腦袋在想什麼？
肌動學就是讓我們腦中有一個畫面，想像「病人受傷時，身體裡面的肌肉骨骼系統發生了什麼事情。」
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心裡想的可能是：
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「他深蹲時髖關節會痛，可能是femoral head 做的inferior glide limited，而abnormal arthrokinematics來自iliopsoas的spasm，spasm/guarding可能是在lumbopelvic stability不足所導致」。
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最後，這個深蹲時，髖關節會痛的病人是需要做腰椎穩定的訓練。
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也可能是：
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「他深蹲時髖關節會痛，是因為adductors longus 需要很大的 eccentric control，而eccentric contraction產生的張力又大於concentric時，因此在下降時會痛，上升的過程不會痛，而adductors 的 tendon反覆拉扯造成pubic symphysis的irritation」
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同樣都是深蹲時髖關節會痛，這個病人則可能需要先由醫師做些消炎、止痛的處置，再配合其他離心訓練。
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🔸 學肌動學對不同角色的好處？
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✔ 對於醫療人員來說（治療運動傷害、肌肉骨骼疾病的），可以了解：
＊同樣是髕骨肌腱炎，為什麼復健訓練的動作不同？
＊怎麼透過伸展、關節鬆動術，來牽動五十肩沾黏的位置？
＊健康跟受傷狀態下，肌肉的使用上會產生什麼改變？
＊棘上肌肌腱在什麼情況下受力最大？
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舉例來說，骨科醫師針對十字韌帶斷裂，可能會進行手術來重建韌帶，但十字韌帶之所以受傷可能來自關節穩定性不足、肌力等，要分析或找出受傷的原因，肌動學就是那個橋樑。
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「注射、手術、藥物等，大多是在處理受傷造成的結果，但要找到受傷的原因，必須從動作的分析、了解身體怎麼產生動作、軟組織跟骨頭是怎麼交互作用等」
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✔ 對於教練、訓練師來說：
＊肌肉擺在什麼長度下力量最大？
＊髕骨在膝蓋彎曲多少度，接觸面積最小？
＊訓練臀中肌的蚌殼訓練，為什麼讓髖擺在45度的位置？
＊健康跟受傷狀態下，肌肉的使用上會產生什麼改變？
＊針對不同運動項目，怎樣的訓練可以讓身體發揮最大的效率？
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🔸 重點整理：
＊醫療上，肌動學是分析跟評估「肌肉骨骼疾病」、「運動傷害」很重要的武器
＊訓練上，肌動學是能了解各個動作的優缺點、特性、哪些能做、哪些效果好
＊專業之間的差異，就是對各個領域或科目，鑽研的深度不同，例如，物理治療師的肌動學、醫師的病理學、藥師的藥理學、教練的訓練法
＊開始唸肌動學吧！
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下面的專有名詞，可以測試一下對肌動學暸解的程度：
arthrokinematics、osteokinematics、concave-convex rule、scapulohumeral rhythm、kinematics、kinetics、joint movement (slide、roll、spin)、creep、viscoelasticity、agonist、antagonist、synergist、stabilizer、mover、length-tension curve、active insufficiency、passive insufficiency、lumbopelvic rhythm、concentric、eccentric、isometric、isokinetic、isotonic、sliding filament theory、golgi-tendon organ、muscle spindle、recruitment、force-couple等
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其他文章：https://jackchen.sport.blog/
其他圖片：https://www.instagram.com/chenhc82/
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#肌動學 #運動 #動作 #運動傷害 #運動員 #動作分析 #物理治療師 #教練 #醫師 #肌力與體能訓練師 #陳曉謙 #kinesiology #physicaltherapist #coach #exercise #sportsinjury #training #movement #doctor #athlete #motionanaylsis #CSCS

2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望

五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。

甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。

分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。

個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！

癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

主持人：楊應超
第一季－第11集：分析師是如何挑股票的
節目直播時間：週五 14點
本集播出日期：2020.11.20

⏭ 章節：
00:00 頻道片頭
00:07 開場
01:09 節目片頭
01:27 分析師是如何挑股票的
12:43 Q＆A：投資的稅務規劃和手續費很重要
26:48 請繼續提問：你活著不是為了工作，祝大家早日達到FIRE財務自由
29:14 節目片尾
29:41 頻道片尾

📝 名詞補充：
1. Active Investment：主動投資
2. Passive Investment：被動投資
3. Income Statement (P＆L)：公司損益表，Profit and Loss
4. Revenue：公司營收或收入
5. Gross Profit Margin：毛利率
6. OPEX (Operating Expense)：營運費用
7. Operating Income/Profits：營運利潤
8. EPS：每股獲利
9. Non-Operating Income：非營運，業外收入
10. Cash Flow Statements：現金流量表
11. Cash from Operating：營運收到的現金
12. Working Capital：營運資金
13. Cash from Investing：投資來的現金流
14. Cash from Financing：財務操作來的現金流
15. Balance Sheet：資產負債表
16. ROE：Return on Equity
17. ROA：Return on Asset
18. ROI：Return on Investment
19. Inventory Days：存貨天數
20. Account Receivable：應收帳款
21. Capital Group Study：20年股市投資的回報研究
22. Market Timing：挑進出股市的時機
23. Accenture：美國有名的管理顧問公司
24. Gift Tax：贈與稅
25. Estate Tax：遺產稅
26. ROTH IRA：美國不用上稅的退休投資
27. Capital Gain Tax：資本利得稅
28. Front End Load：買基金時先交的手續費
29. Back End Load：賣基金時後交的手續費
30. No-Load Mutual Fund：不需要付交易收續費的基金
31. Management Expense：每年基金管理的費用
32. Private Equity：私募基金
33. Water Mark：也叫Hurdle Rate，每年收益的最低標準，過了後管理公司才能分到20%的利潤
34. 2/20：每年2％管理費，錢賺過Water Mark後收20％利益
35. Skin in the Game：切膚之痛
36. Exposure：風險
37. Incentive：激勵
38. News Flow：每天的新聞變動

📚 參考書訊：《財務自由的人生：跟著首席分析師楊應超學華爾街的投資技巧和工作效率，40歲就過FIRE的優質生活》 https://eslite.me/w24ad

#楊應超 #財務自由 #股票


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