呼籲衛福部解決基層藥局 #缺藥問題 💊

與蔣萬安立委共同召開了協調會，因為我們接獲基層藥局反應慢性處方籤缺藥嚴重，包括隆我心（LANOXIN 0.25MG）、昂特欣（ELTROXIN 50MCG）、凱帝心（CARDIZEM 180MG）、雅努麻錠（ARHEUMA 20MG）、以及拜瑞妥（XARELTO 10MG）等，藥局已經訂不到藥，庫存也即將用完，缺藥已是看得到的危機❗️

新北市的藥局代表表示，民眾普遍希望比照買口罩，可以在家裡附近的藥局取慢性病的藥，就不用到大醫院較為高感染風險的地方，但是受到疫情影響，很多藥品都缺貨，供應和分配上非常失衡。

我詢問了選區內的藥局，發現缺藥已是普遍現象，而藥師公會全聯會、新北市藥師公會、台北市藥劑生公會也反應同樣的問題！

協調會初步結論：

1. 請衛福部醫事司加強宣導，藥師可根據藥師法第17條、施行細則第14條、以及全民健保法第26條規定，在訂不到藥的情況下，領藥的民眾可更換為同成分、同劑型、同含量的藥品。

2. 請衛福部醫事司函請各級醫院開藥的時候，不得套印「不得以其他廠牌藥品代替的告示」，讓民眾在用藥、選藥，有更大的彈性，可以買到需要的藥品。

3. 請食藥署針對缺藥以及分配不均的問題，進行全面的檢討，一週內研擬改善方案。

今天禮拜一，是衛福部備詢的日子，蔣萬安立委預計會追問處理成果，我也會持續追蹤這個議題，希望能改善缺藥危機！

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自由廣場》社區藥局缺藥處方：健保大數據
https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1363515

疫情大斷鏈，台灣缺藥危機來了！哪些病人有危險？
https://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5099640

【缺藥潮】原料斷鏈！國內通報缺藥百款　「前所未見」供應吃緊
https://tw.appledaily.com/life/20200331/2ON2CPBH2C526DJHSCNZHTLUGM/

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💉服用通血路藥物的病人, 牙科手術前需不需停藥? 💉

☝️首先，我們要了解什麼是通血路藥物。
血液的凝固，需要靠凝血因子與血小板的作用。依照不同的作用原理，可以分為抗血小板藥物與抗凝血劑。

💊抗血小板藥物
作用原理:抑制血小板
常見藥物:阿斯匹靈/伯基(Bokey/Aspirin)、保栓通(Plavix/Clopidogrel)、百無凝(Brilinta/Ticagrelor)…等。
適應症:缺血性腦中風、心肌梗塞…等

💊抗凝血劑
作用原理:抑制凝血因子
常見藥物:可邁丁錠(Coumadin/Warfarin)、普栓達(Pradax/Dabigatran)、拜瑞妥(Xarelto/Rivaroxaban)、艾必克凝(Eliquis/Apixaban)…等。
適應症:靜脈栓塞、心房顫動血栓型中風…等

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✌️牙科手術前需不需要停藥?
過去普遍認為，服用通血路藥物者，狀況允許下最好先停藥一段時間，等凝血功能較為正常，再做牙科手術(Aspirin停7天，wafarin停5天)。但這幾年似乎有越來越多的研究認為不一定要停藥-理由是未停藥的流血風險可能被高估，而停藥的心血管風險則被低估。貿然停藥可能會導致心血管併發症的風險。

💊抗血小板藥物
不停藥:增加的流血風險應該不高，且多半無生命危險。
停藥:增加的血栓風險也應該不高，但有可能致命。

Michael J. Wahl 2014年的文獻回顧，1,282位未停藥的牙科手術患者，只有2.7%需要術後局部止血，較嚴重而無法以局部方式止血者可能只有0.2%[1]。Kovacic 2012年的研究，任何理由停藥造成的血栓機率大約1% [2]。Biondi-Zoccai 2006年的統合分析(meta- analysis)，停藥造成的嚴重心血管病變風險可能增加3.14倍(註1)，若是裝心臟支架的病人停藥風險則會明顯更高)(註2)[3]。S. Nathwani 2016年在英國牙醫學會的期刊(British Dental Journal)撰文建議，服用抗小板藥物者雖然牙科術後出血風險增加，但多半可經由局部處理安全地止血而不需停藥[4]。

💊抗凝血藥物
停藥造成的栓塞，致命性可能高過未停藥造成的流血，雖然機率都相當低。

Michael J. Wahl 2015年的文獻回顧，5,431位未停藥的患者中，有0.6%無法以簡單的局部方式止血，當中沒有人因失血而死亡；而在2,673位停藥或減量的患者，出現栓塞併發症(embolic complications)的機率0.8%，其中危及性命(fatal event)的機率則為0.2%[5]。2015年的另一篇文獻回顧指出，服用wafarin者若INR在therapeutic range內，牙科手術前應該可以不用停藥[6]。Mariele認為INR = 2.5的狀態最適合牙科手術，Al-Mubarak表示INR < 3，拔牙前不停藥還算安全[7]。INR > 3.0則要小心，不要貿然做侵入性治療。
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👌結論
受限於研究方式以及病人個體的差異，停藥增加的心血管風險、以及不停藥引發的流血風險，難以確切計算機率。然而對於一般的牙科門診手術，多半可以局部方式達到止血。紗布加壓、傷口縫合、止血棉甚至膠原蛋白，都是常見有效的局部止血方式。
由於醫療存在高度差異且需要高度分工、再加上藥物的推陳出新，停藥與否有賴病人、內科醫師、牙科醫師(甚至口腔外科醫師)充分評估與討論。各位病友千萬別未經醫師許可就擅自停藥!
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註1. OR = 3.14 [1.75–5.61], P = 0.0001。嚴格來說odds ratio不能當成是機率, 但為了方便一般民眾理解，故以此解釋。
註2. OR = 89.78 [29.90–269.60]

參考資料:
1. Wahl, M.J., Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med, 2014. 127(4): p. 260-7.
2. Kovacic, J.C., et al., Safety of temporary and permanent suspension of antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation in contemporary "real-world" practice. J Interv Cardiol, 2012. 25(5): p. 482-92.
3. Biondi-Zoccai, G.G., et al., A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): p. 2667-74.
4. Nathwani, S. and K. Martin, Exodontia in dual antiplatelet therapy: the evidence. Br Dent J, 2016. 220(5): p. 235-8.
5. Wahl, M.J., et al., Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015. 119(2): p. 136-57.
6. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment A Systematic Review.
7. Al-Mubarak, S., et al., Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J, 2007. 203(7): p. E15; discussion 410-1.

今日工事！
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