<子宮傷口長好了沒? 超音波看得出來嗎?>

以前有一種說法，一朝剖腹產，終身剖腹產。

雖然這觀念已漸漸被推翻，有不少人開始嘗試剖腹產後的陰道生產，即VBAC (Vaginal birth after cesarean)或是TOLAC (Trial of Labor After Cesarean)。

但以前的人們到底在擔心甚麼呢?

😱😱😱主要就是怕子宮破裂😱😱😱

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不論是切除子宮肌瘤或是剖腹產，子宮都會有個傷口。之後因為疤痕組織的關係，彈性較差，在子宮收縮的時候比沒有傷口的子宮容易有破裂的風險。

既然如此，超音波能看得出來子宮的疤痕到底長好了沒???

很遺憾的😥，無法很好的判斷癒合程度。

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#子宮疤痕

開過剖腹產的人，在日後超音波追蹤下有時候可以看到子宮下段有明顯凹陷的疤痕。
但並不是看到疤痕，就表示傷口還沒癒合!

✏️通常子宮下段的延展性較佳，如果是傳統低位橫切的子宮傷口，破裂的機率相對較低。

#前胎子宮破裂

一位曾經接受過子宮肌瘤切除手術，上一胎經歷子宮破裂的人又懷孕了。
這一胎從很小週數就密集的幫她追蹤子宮壁的厚度，子宮壁在先前破裂處一直都看起來很薄(大約0.3公分)，只好硬著頭皮撐到過了34週，胎兒相對成熟的時間點，趕快排了時間幫她開刀生了一名健康的寶寶。

✏️根據文獻，前胎子宮破裂的孕婦，這胎適合剖腹產的時間大約為34週，最好不要超過36週。

#厚薄程度

✏️研究發現子宮越薄跟破裂的機率有相關。至於是多薄? 研究發現小於2~3.5mm都算薄，相對的風險也比較大。

但是是否小於這個厚度就一定沒辦法試自然產? 或是只要看到子宮肌肉層剩下這個厚度就要趕快開刀? 事實上也不然。

只是我們必須和醫師討論清楚有可能會遇到的狀況以及必須承擔的風險，再折衷討論出一個雙方都能接受且安全的決策!

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在此呼籲有接受過子宮手術的大家，生產與手術(或是兩次剖腹產)的時間不要間隔太近，相對來說也比較安全!

#子宮破裂
#前胎剖腹
#子宮疤痕懷孕
#早期植入性胎盤
#剖腹產適應症

【#結構治療筆記】

懷孕36周嚴重子癲前症的孕婦Y，因為產檢醫生建議直接剖腹產而來門診找我，問我有沒有可能不開刀。「都到這個份上了，沒有辦法耶…」我無奈地回答。Y的眼淚馬上掉下來。

那是剛開始做溫柔生產的時候，很多孕婦因為諸多原因（價錢、是診所不是醫院的層級、要上助產師的產前教育…）初診後就跑掉了，常常到接近生產時因為產檢醫師的醫療建議跟他們的預期有出入，又跑回來問我第二意見。

37週那天Y在原產檢醫院剖腹產，產後一年血壓才恢復正常。第二胎一懷孕，就來我門診檢查，表明這胎想要嘗試剖腹產之後的陰道產（TOLAC）。通常第一胎有子癲前症，第二胎復發的比例非常高。那時，跟兩傳老師剛開始合作，討論結構治療在產科的運用，老師答應兩周的間隔調整有狀況的孕婦，看看會有什麼發現。Y很幸運地，排上讓老師親手調整的第四人。為了做為對照，調整前我請Y去做子癲前症的篩檢，果然還是高風險。我們討論後決定不吃阿斯匹靈，靠結構調整，看這次懷孕可否平安度過。產家也做了很多「非醫療方式」的努力，例如：用「鎂粉泡腳」。兩傳老師幫Y進行結構治療時，應證了我們對子癲前症的推論，而剖腹產的疤也是需要解開的。之後由潘醫師接手，我們就這麼一起照顧Y，到接近40週血壓都正常。但連續幾天入夜之後的規律宮縮，來產檢時血壓高起來了，隔天因有產兆入院，血壓在入院後節節高升…

潘醫師又跑了一趟「結構治療急診」。

潘醫師說，Y若需要剖腹，他會「捶心肝」，都調到這樣了。我說，Y的血壓若繼續高，我會先中風，要顧媽媽還是顧寶寶，有時無法兩全。潘醫師調整結構之前，血壓是179/107 mmHg，調整後為139/88mmHg，因宮縮而緊成一圈的下腹組織，也在調整加針灸之後鬆開來了，加上之前已經開始服用順產膏的作用，原本內診發現緊而扁的骨盆，開始變鬆而潤滑，形狀也開始改變，胎頭開始下降。我們很開心地各自回家，期待可以陰道產的好消息，沒想到半夜12點接到醫院的電話「陳醫師，血壓194/119 mmHg，產婦開始喊頭痛了。」「準備剖腹產！」再怎麼捶心肝也是得開了啊！

為何血壓又高起來？皮膚劃開後遇到的第一層筋膜很厚很硬，開進去各層肌肉筋膜之間很多地方要用刀多劃幾下才拉得開。若是第一次剖腹，我都盡量徒手撕不用刀，Y的疤痕組織又硬又緊撕不開。生產過程是動態的，結構調好之後是怎樣的機轉又拉回去？如兩傳老師說的要很多的「撕裂」嗎？包著子宮那層腹膜往左側黏，所以子宮拉歪一邊（伴隨扭轉），術中可以拉開去掉的沾黏盡量做。期待術後潘醫師再感覺看看，這次組織會不會長得不一樣。

Y的血壓術後馬上恢復正常，第一胎術後可是花了一年才恢復呀！雖然還是剖腹產了，但我們的努力並沒有白費。

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節錄老師發表於《中華黃庭醫學會會刊》的〈溫柔生產〉

五，剖腹產後的陰道產
自然生產，對母親胎兒都比較好，有些媽媽第一胎剖腹產後，第二胎想要自然產，常常婦產科醫師是不贊同的，因為會面臨子宮破裂的危險，但是我想這是因為不知道如何評估風險而來。
跟上面的結構想法是一致，子宮會破裂，是因為子宮的上一次開刀傷口跟體壁黏連了，子宮的收縮的過程中，被體壁的疤痕扯住，才會造成破裂。如果把體壁跟子宮之間的疤痕黏連解開，第二胎要自然產是沒有什麼風險。
至於檢查的辦法，就是在體壁上搖動、拉扯疤痕組織，這個疤痕組織如果可以自在移動，沒有跟下方的結構黏在一起，那子宮收縮的時候就不會被體壁牽扯著了。

六，妊娠高血壓，糖尿病，蛋白尿，水腫
上面四種症狀，都是懷孕到一段時間後才會出現，然後生產完後慢慢就又消失掉。有的產婦不會有的會，應該也跟結構有關。
血壓會高，一定是身體某些地方缺血回饋造成的。子宮慢慢變大，佔據了整個筋膜原有系統的空間，使整個系統張力增加，而且脊椎的前後曲度也增加，因此主動脈搏出的動能就會受到某種程度的抑制，如果抑制的程度過大，會造成某些內臟或肢體末梢的缺血，這時血壓就會上升，以保證組織有足夠的供血量。
所以高血壓的孕婦，可以在坐著的時候，推動病人的背檢查脊椎的可動性，如果脊椎的可動性很不好，表示內在的筋膜張力也很大，就中醫的脈象來說，脈的底部會有搏動不起來的感覺。
如果是壓到內臟，引起內臟供血不足，則會出現相應的症狀。如果壓到胰臟，會出現消化不良脹氣的現象，而且可能還會伴隨著血糖過高。如果壓迫到腎臟，則會出現蛋白尿，及全身性的水腫。如果只是壓迫到鼠蹊兩側的股動脈，則只會有水腫而不會有蛋白尿的現象。
這些內臟的壓迫，可以從脈象上局部相應的變化得知，也可以做局部觸診，從整個筋膜系統的可動性檢查。

林兩傳2019.04.18桃園

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全新出爐阿萍醫師講解順勢生產影片看這裡
https://youtu.be/MAVIBHof9mQ

影片 好孕動態開箱
攝影 黃約農 Dumas

#中西醫整合孕產照護
#蠢蛋天團無極限
#結構治療婦產分部
#獨步全球

產科醫鴻鳥 第一季-1 及
第二季-4 TOLAC(VBAC) 剖腹產後的自然生產

這次我想講的是產科醫師眼裡陪產老公絕對不能做的一些事（這兩集陪產老爸都做過很神奇的事件）

#如果你不想被唸一輩子千萬要記好

#1 寶寶出生不要急著衝去照相（會干擾新生兒處理），先好好安撫辛苦的老婆好嗎？

#2 如果爸爸真的很怕血，可以考慮好好扶住老婆（眼神不要亂飄）然後深呼吸，因為見血就暈的大隻佬我們真的沒空管。

#3 待產時如果無聊也不要公然無視老婆玩手機打遊戲或呼呼大睡，請真心參與過程。

第一季：明顯產程遲滯（胎兒過大還肩難產）的媽媽說想喝水，一邊話燒的老公聽到去也忙著去喝了幾口水（@@白眼）被護理師斥責

“給媽媽啦！！”

第二季：搞不清楚狀況的認真工作上班族老公在老婆說服下接受嘗試TOLAC，但陣痛開始後到院竟然問助產師小松

“請為大概何時生？能預測一下嗎？”
（因為跟朋友約好去坐船 @@大大白眼）

其實不管什麼方式，母子均安就好，就是因為我們無法預知可能會發生什麼事；如果私人保險能夠改變給付條件（不論生產方式一律給予定額補助），應該是最棒的。

#話雖如此生為一個前胎臀位第二胎做足準備想TOLAC卻怎麼也生不出來的人在家族中像是一個生產魯蛇(VBAC)，我已試過，我很努力了！

#產程無法預測一切只能聽從上帝安排