加護病房查房日誌 2021/01/15 專科護理師篇

# 好喔 楊志 出來混是要還的
# 四維禮義廉

「有一句話說女人是水做的，但我覺得你不是水。」
「那是什麼？」
「妳是海水做的。」
「為什麼？」
「因為妳鹽值很高。」

（海水的鈉離子濃度大概是 1.1 % N/S 的濃度！<188mmol/L>）

上堂課提到 N/S 的鈉離子濃度為 154 mmol/L~ 經過調查其實是很開心的！ 代表這個日誌接觸到的族群很廣～ 不管是溫故還是知新，都希望對大家帶來一點幫助！

臨床上， 輸液治療是一個很大的課題！ 尤其對心臟不好，腎臟不好，或甚至肝不好個案～ 體液與電解質的補充與平衡很重要～ N/S (0.9%)的 鈉離子濃度為154 mmol/L， H/S (0.45%) 就是一半 77 mmol/L，常用的3% N/S 為3倍多一點 513 mmol/L； LR( Lactated Ringer’ solution) 跟 N/S 接近，鈉離子 濃度為 130 mmol/L ～ 不管遇到高血鈉或低血鈉的個案，首先要想的是體內水份的狀態喔！

除了這些常用的輸液，有一個藥也是重鹹！ 就是 Sodium Bicarbonate～ 台灣的針劑劑型為7% 20 ml/amp， 一隻內含16.67 mmol 的鈉離子。乍看之下還好，才16嘛～ 可是一換算成濃度: 16.67 x 50= 833.5 mmol/L ⋯ 是個鹽值爆表的藥⋯ 重症單位很常大量的使用 甚至連續滴注， 要注意其對電解值帶來的負擔～ 還有還有， 很多Penicillin類的抗生素也是鈉基的喲，長期使用也要注意帶來的影響喔！

加護病房查房日誌20180316
Buffered crystalloid versus isotonic saline
許多用於重症病人的fluid resuscitation會用hyperchloremic，例如isotonic saline，但有可能會引起hyperchloremic metabolic acidosis。所以有人建議用低氯濃度的溶液，叫做buffered or balanced crystalloids，包括lactated-Ringers solution, lactated-Hartmann solution, 0.45 percent saline solution with 75 mmol/L of sodium bicarbonate, or Plasma-lyte等
不過我認為應該依照病人實際的情況，可能引起的副作用，例如: hyponatremia [Ringer’s lactate] and hyperchloremic acidosis [normal saline]，還有醫院本身的品項與醫師喜好而定。
其實理由是，目前仍無理想或標準的給法，從隨機研究中也沒有看到一致性對於死亡率或腎功能的好處。
在比較早期的研究，對於balanced crystalloids和isotonic saline，兩者誰優誰劣，仍有爭議。(這邊細節不說)
但在2018年三月，有兩個大型的研究，發表在NEJM，針對重症與非重症的病人，balanced crystalloids的好處。
1. 其中一個研究納入15,802成人，來自於同一家醫院，五個加護病房發現balanced crystalloids (lactated-Ringers solution or Plasma-Lyte A)和isotonic saline相比，會減少統整性的結果，包括任何原因導致的30天死亡，新發生洗腎，持續性腎功能不全(14.35 versus 15.4 percent)，但是每一個結果分開獨立來看，則無顯著差異 (N Engl J Med. 2018;378(9):829. Epub 2018 Feb 27. )。
2. 另一個收入13,347非重症病人的研究，同樣發現balanced crystalloids有類似的好處，降低綜合性結果(4.7 versus 5.6 percent)N Engl J Med. 2018;378(9):819. Epub 2018 Feb 27.
其實，目前看來，這兩個研究雖然樣本數很大，但是仍有些缺點，例如: 研究的族群異質性太高等，不過近期也沒有更好的研究正在進行，我們仍缺乏足夠的證據來幫助臨床醫師決定要用何種藥品。
老師來問問大家，你們都會用那種呢?
Isotonic saline請+1，balanced crystalloids，如lactated-Ringers solution請+2，歡迎底下留言分享。
#重症醫學
#醫藥新知

打點滴會傷腎或致死？
這不是你該操煩的事！

你不必擔心因為買不到衛生紙而必須用樹葉擦屁股；
同樣的，你也不必擔心，自己因為住院打點滴會傷腎或死掉！
腎臟會不會壞掉、或者會不會死亡，其實是跟你原來生的病最有關係！
注射不同的點滴，頂多只是挽救腎臟功能惡化或生命的效果，可能會有些差異而已！
而在生病時，如果有需要的話，點滴卻是在救你的命～

日前，台灣媒體以這樣的標題「打點滴恐傷腎或致死 ，警告了20年」報導NEJM最近刊登的兩個研究，引起不少民眾的擔心。
https://udn.com/news/story/11314/3004375
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20180301000821-260408

台灣民眾的日常，就是看新聞標題，來嚇自己！
因此，有必要在這裡做一個簡短的說明，請大家不必自己嚇自己！
有病還是要看醫生，至於醫生給你打什麼點滴，你就不必太在意新聞的報導了！

媒體報導說「警告了20年」，其實這只是引用一位沒有參與研究的所謂專家的個人看法。
媒體引用的是這篇文章「Doctors "sound the alarm" on possible harms of saline in IV bags」
https://www.cbsnews.com/…/doctors-sound-the-alarm-on-possi…/
其實，這樣的「警告」，我覺得只是個「提醒」，兩派之間也都「彼此提醒」了幾十年了！
如果是這麼嚴重的「警告」，那麼請您放心，美國FDA早就就讓這種點滴下架了！
我個人覺得，以目前的證據，要說已有定論，還稍嫌太早！
所以，對這個問題的擔心，還是留給科學家們繼續努力吧！
民眾就少操煩這個心了～
真的不能打的話，你想要打也沒人會幫你打啦～

現在的研究並沒有讓一群「沒病的人」去打點滴，來比較看哪一組比較會「把腎臟打壞」或者「把人打死」！

這研究中，全部都是「生病住院的病人」，因此都有理由必須打點滴！
至於腎臟會不會壞掉，或者會不會死亡，其實是跟他原來住院的疾病最有關係！跟病人所打的點滴種類，即使有關係，也不會是最主要的原因。

一般民眾看到這裡就好了啦～
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長年以來的爭議是，輸液用的兩種晶體溶液，即生理食鹽水(Normal Saline)與平衡點滴液(Balanced fluid)，到底哪一種比較好？
有人覺得生理食鹽水，其實不那麼「生理」(Normal)，因為它的電解質成份與血漿不太相同，尤其是含有比較高的氯離子，會形成代謝酸，可能會增加腎臟的負擔，造成腎功能惡化。
平衡點滴液(Balanced fluid)，例如乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution)或Plasma-Lyte A，其電解質成份，比較接近血漿，直覺上來講，應該就是比較「優」才對！
但是，偏偏醫學就是講求實證的科學，而不是靠用「膝蓋想就知道」的直覺，所以一直沒有很好的研究說平衡點滴液(Balanced fluid)比較好。
註：這平衡點滴液(Balanced fluid)，台灣也就早就廣泛在使用，並不是歐美才有的新東西。

現在有兩篇讓這兩種溶液PK的研究，同時被刊登在知名醫學期刊NEJM上，以致於連CNN也在報導
Switching IV fluids could save thousands of lives, researchers say
https://edition.cnn.com/…/health/saline-iv-fluid…/index.html

於是，國內的媒體就以斗大的標題來報導：「打點滴恐傷腎或致死 ，警告了20年」告戒民眾沒事不要隨便打點滴！（這是過度衍申，自由發揮了）

我們就來看看這兩個研究：

研究一
這是針對住加護病房的重症病人的研究，是在同一家醫院的5間加護病房，總共收了15,802位病人。
【結果】發生重大腎臟不良事件的比率，使用生理食鹽水的稍高，是15.4%比14.3%（一般民眾，如果你已看到這裡，那麼就告訴你，使用兩種點滴的病人，都有一定的病人有腎臟功能受損的問題，只是使用生理食鹽水的人，比例稍高而已，這大部分是與原來的疾病有關，並不只是打點滴害的啦！）
住院的死亡率，使用生理食鹽水的稍高，是11.1%比10.3%（一般民眾，如果你也看到這裡，那麼就告訴你，使用兩種點滴的病人，都有一定的病人會死亡，而死亡的原因，絕大部分也是與原來的疾病有關，並不只是打點滴害的啦！）

研究二
這研究是針對從急診住到一般病房的病人，是在同一家醫院，總共收了13,347位病人。
【結果】發生重大腎臟不良事件的比率，使用生理食鹽水的稍高，是5.6%比4.7%

從這兩個研究看起來，平衡點滴液好像略占上風，但是，因為這是「單一醫療機構」，而且並非「雙盲」的研究，自然會有人去質疑，它是否會有偏差？
所以，一般看到這樣的研究，我們都知道，還需要「更多的時間」、「更多的研究」，才能更鞏固這樣的結論。

【總結】就是，這是兩篇醫學研究，結果沒有太令人意外，但是這樣的結論仍不是很鞏固，需要更多的研究來證實。

重點是：並不是點滴把腎臟打壞或是把人打死，更不是沒事去打點滴～
所以，請您就不必再擔心了！
還去看看衛生紙是不是用完了？
快用完的話就去補貨吧！
記得不需要囤太多喔～