醫學院新開了課程，讓我們跟進一位末期病人。第一次訪談，他告訴我們自己已經嘗試過很多療程，全部都不奏效，今次服用的藥物是最後希望。每一次針藥，動輒過萬。

有限的資源如何供應無限的需求？罕見病的昂貴藥物，比起常見疾病的較便宜藥物，如何選擇？這是大家不滿政府減少醫療開支之餘，需要理解的。

【政府應用公帑資助昂貴藥物嗎？（下）｜阿佑 M18】

公營醫療體系要用有限資源達至最大效益，就要以最少的預算生產最多的健康。為量度不同治療方案可以為病人帶來多少健康，衛生經濟學家設計了不同指標來量度藥物、手術、疫苗乃至健康教育的療效，其中以「生活品質調整後存活年數」(QALY, quality-adjusted life year)最為人所用[5]。QALY除了反映病人壽命因治療延長，同時亦考慮生活質素的改善。因此即使一些治療不能延長壽命，但可達致紓緩痛楚、提升病人行動能力、改善視力聽力等其他目標，在效益計算中也視為可增加QALY。

有了共同的量度指標，就可以進行成本效益分析，計算每增加一個QALY的成本。例如藥廠推出心臟病新藥A，比舊藥可為每個病人增加5 QALY，但價錢也較舊藥高 $100,000。這樣，引入該新藥A的成本效益比率是 $20,000/QALY (100,000/5)。另一種罕見病新藥B可增加20 QALY，但藥費比舊藥貴$4,000,000，引入新藥B的成本效益比率為$200,000/QALY (4,000,000/20)。假設醫管局增加八百萬元藥物預算。若全部用於購買A藥，80個病人可以受惠，生活品質調整後存活年數共增加400年; 若全用於B藥，則2個病人可以受惠，QALY共增加40年。

由此可見，要用有限資源達至最大效益，我們應選擇較具成本效益的治療方案，而非對某一病人最有效用的選項。不少以公營醫療為骨幹的國家，均會設定某成本效益比率門檻，以決定哪些治療應由國家資助。如某種治療增加1 QALY的成本低於20,000英鎊，英格蘭國民保健署(National Health Service)會視之為符合成本效益的療法。基於這個原則，國民保健署在過去一年否決引進多種癌症新藥，包括醫治乳癌的標靶藥[7]和頭頸癌的免疫療法[8]。雖然有關新藥平均可延長病人壽命幾個月，但藥價高達數十萬港元。為善用公帑，這數十萬的預算應該花在更便宜、更有效的項目上。

不少人認為成本效益計算冷酷無情，把病人有血有肉的生命和患病的苦難量化為一堆數字，並非醫者所為。香港社會如此富裕，難道不能對一小群不幸的病人伸出援手嗎? 回答這個問題，我們必須面對現實 ---- 一群人的資源增加，必然有另一些人得不到他們想要的資源。所有人都不希望患病，所有病人都是不幸的。若然我們把感情拉進討論裡，那麼醫生不是對這班病人無情，就是對那班病人冷酷。

在公共開支問題上，往往有兩種持分者: 第一種持分者人數較少，但每人可從政府資源中獲得很大的利益，因此會建立團體並積極發聲。第二種持分者人數眾多，但每人的得益不大，甚至不知道自己與議題有關，所以他們組織性弱，甚至是沈默的大多數。在上面的例子中，罕見病病人屬於前者，心臟病人則是後者。分配資源時，政策制定者不應考慮壓力團體聲量、個人情感等無關因素，而應以成本效益為依歸作通盤考慮，盡量令最多人受益最多。
最後，政府是否應該資助罕見病患者購買藥物，筆者沒有答案。上述關於罕見病和心臟病藥的計算只是設例。在現實世界，決定哪種藥在甚麼情況下值得資助，需要有更多數據和分析支持，不能妄下定論。

[5] 有效性(一)：DALY & QALY 介紹 by Alicia Huang: http://www.eachinese.org/blog/2016/3/5/by-alicia-huang
[6] Judging whether public health interventions offer value for money: https://www.nice.org.uk/…/judging-the-cost-effectiveness-of…
[7] Breast cancer drug rejected for NHS use on cost-benefit grounds: https://www.theguardian.com/…/breast-cancer-drug-kadcyla-re…
[8] 'Gamechanging' cancer drug rejected for use on NHS: https://www.theguardian.com/…/gamechanging-cancer-drug-reje…

The global market for breast cancer drugs is growing steadily due to rising patient population, introduction of new drugs and sales growth of Perjeta and Kadcyla. The latest biotechnology market report from TrendForce states that the global market scale of breast cancer drugs reached US$11.97 billion in 2016 and is forecast to expand at a CAGR of 9.3% to US$22.35 billion in 2023.