醫學院新開了課程，讓我們跟進一位末期病人。第一次訪談，他告訴我們自己已經嘗試過很多療程，全部都不奏效，今次服用的藥物是最後希望。每一次針藥，動輒過萬。

有限的資源如何供應無限的需求？罕見病的昂貴藥物，比起常見疾病的較便宜藥物，如何選擇？這是大家不滿政府減少醫療開支之餘，需要理解的。

【政府應用公帑資助昂貴藥物嗎？（下）｜阿佑 M18】

公營醫療體系要用有限資源達至最大效益，就要以最少的預算生產最多的健康。為量度不同治療方案可以為病人帶來多少健康，衛生經濟學家設計了不同指標來量度藥物、手術、疫苗乃至健康教育的療效，其中以「生活品質調整後存活年數」(QALY, quality-adjusted life year)最為人所用[5]。QALY除了反映病人壽命因治療延長，同時亦考慮生活質素的改善。因此即使一些治療不能延長壽命，但可達致紓緩痛楚、提升病人行動能力、改善視力聽力等其他目標，在效益計算中也視為可增加QALY。

有了共同的量度指標，就可以進行成本效益分析，計算每增加一個QALY的成本。例如藥廠推出心臟病新藥A，比舊藥可為每個病人增加5 QALY，但價錢也較舊藥高 $100,000。這樣，引入該新藥A的成本效益比率是 $20,000/QALY (100,000/5)。另一種罕見病新藥B可增加20 QALY，但藥費比舊藥貴$4,000,000，引入新藥B的成本效益比率為$200,000/QALY (4,000,000/20)。假設醫管局增加八百萬元藥物預算。若全部用於購買A藥，80個病人可以受惠，生活品質調整後存活年數共增加400年; 若全用於B藥，則2個病人可以受惠，QALY共增加40年。

由此可見，要用有限資源達至最大效益，我們應選擇較具成本效益的治療方案，而非對某一病人最有效用的選項。不少以公營醫療為骨幹的國家，均會設定某成本效益比率門檻，以決定哪些治療應由國家資助。如某種治療增加1 QALY的成本低於20,000英鎊，英格蘭國民保健署(National Health Service)會視之為符合成本效益的療法。基於這個原則，國民保健署在過去一年否決引進多種癌症新藥，包括醫治乳癌的標靶藥[7]和頭頸癌的免疫療法[8]。雖然有關新藥平均可延長病人壽命幾個月，但藥價高達數十萬港元。為善用公帑，這數十萬的預算應該花在更便宜、更有效的項目上。

不少人認為成本效益計算冷酷無情，把病人有血有肉的生命和患病的苦難量化為一堆數字，並非醫者所為。香港社會如此富裕，難道不能對一小群不幸的病人伸出援手嗎? 回答這個問題，我們必須面對現實 ---- 一群人的資源增加，必然有另一些人得不到他們想要的資源。所有人都不希望患病，所有病人都是不幸的。若然我們把感情拉進討論裡，那麼醫生不是對這班病人無情，就是對那班病人冷酷。

在公共開支問題上，往往有兩種持分者: 第一種持分者人數較少，但每人可從政府資源中獲得很大的利益，因此會建立團體並積極發聲。第二種持分者人數眾多，但每人的得益不大，甚至不知道自己與議題有關，所以他們組織性弱，甚至是沈默的大多數。在上面的例子中，罕見病病人屬於前者，心臟病人則是後者。分配資源時，政策制定者不應考慮壓力團體聲量、個人情感等無關因素，而應以成本效益為依歸作通盤考慮，盡量令最多人受益最多。
最後，政府是否應該資助罕見病患者購買藥物，筆者沒有答案。上述關於罕見病和心臟病藥的計算只是設例。在現實世界，決定哪種藥在甚麼情況下值得資助，需要有更多數據和分析支持，不能妄下定論。

[5] 有效性(一)：DALY & QALY 介紹 by Alicia Huang: http://www.eachinese.org/blog/2016/3/5/by-alicia-huang
[6] Judging whether public health interventions offer value for money: https://www.nice.org.uk/…/judging-the-cost-effectiveness-of…
[7] Breast cancer drug rejected for NHS use on cost-benefit grounds: https://www.theguardian.com/…/breast-cancer-drug-kadcyla-re…
[8] 'Gamechanging' cancer drug rejected for use on NHS: https://www.theguardian.com/…/gamechanging-cancer-drug-reje…