【疾病知多D】杞人會不會患上焦慮症呢？

《列子．天瑞》裡記載一個故事，內容是這樣的：
　　
杞國有人，憂天地崩墜，身亡所寄，廢寢食者。
　　
對，這便是「杞人憂天」的故事。
　　
其實杞人會不會患上焦慮症呢？
　　
常言道：「天跌落黎當被冚。」所以現在人們顯然不會「憂天地崩墜」，不過難免會有其他憂慮，以致「身亡所寄，廢寢食者。」
　　
無論如何……
　　
《聖經．馬太福音》說：
　　
所以不要為明天憂慮；因為明天自有明天的憂慮。（第6章34節）
　　
話雖如此，不過別忘記，這段經文其實還有下文……
　　
一天的難處一天當就夠了。（第6章34節）
　　
這就是說，今天的難處今天還是要當的！
　　
那憂慮來了，例如失意、失戀、失業，大家會怎麼辦？
　　
暴走？抓狂？打機？掃街？血拼？摔東西？還是……
　　
《黃帝內經．素問．陰陽應象大論》說：
　　
人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。
　　
跟「喜」、「怒」、「悲」、「恐」一樣，「憂」本來是人其中一種與生俱來的情感，所以「憂」自身不是一種罪，更加不是一種病。
　　
不過《黃帝內經．素問．陰陽應象大論》還說：
　　
憂傷肺。
　　
所以過分憂慮既傷心，又傷身，更加可能會悶出病來。
　　
暫時姑且撇開中醫不說，在西醫上，過度憂慮便可能會悶出焦慮症。
　　
至於其中一種較常見的焦慮症主要是「廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)」。
　　
在用藥上，抗抑鬱藥(Antidepressant)一般是首選，主要是選擇性血清素再回收抑制劑(Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, SSRI)（例如Escitalopram、Paroxetine）、血清素與去甲腎上腺素再回收抑制劑(Serotonin–norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRI)（例如Duloxetine、Venlafaxine）。
　　
雖然暫時還是不太清楚具體的作用原理，不過有研究指出這些抗抑鬱藥可能會調節神經傳遞介質(Neurotransmitter)受體的活化，例如血清素(Serotonin)、多巴胺(Dopamine)、去甲腎上腺素(Norepinephrine / Noradrenaline)，理論上，便可能會紓緩廣泛性焦慮症的症狀。[1]
　　
至於不同的抗抑鬱藥各自有不同的副作用。
　　
舉例說，

Escitalopram的副作用主要是失眠、噁心、疲勞。
　　
Paroxetine的副作用主要是嗜眠(Somnolence)、噁心、口乾、無力(Asthenia)。

Venlafaxine的副作用主要是嗜眠、噁心、口乾。

除了選擇性血清素再回收抑制劑、血清素與去甲腎上腺素再回收抑制劑之外，其實還有三環類抗抑鬱藥(Tricyclic Antidepressant, TCA)，例如Imipramine。

不過相較而言，三環類抗抑鬱藥的副作用一般較多，例如嗜睡、直立性低血壓(Orthostatic Hypotension)，所以一般只會視為次選。
　　
最後說回「杞人憂天」的故事，其實只需要告訴杞人「天，積氣耳，亡處亡氣。若屈伸呼吸，終日在天中行止，奈何憂崩墜乎？（《列子．天瑞》）」並逐步釋除杞人隨之而來的憂慮，杞人便「舍然大喜。（《列子．天瑞》）」
　　
說到底，心病還須心藥醫，解鈴還須繫鈴人。簡單說，治標重要，治本更加重要。

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Reference:
1. Shelton RC, Brown LL. Mechanisms of action in the treatment of anxiety. J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl 12):10-15.

在門診有時會看到被夜尿 (Enuresis) 困擾的小朋友跟爸媽🥲 有時候孩子大了開始有羞恥心，因無法控制的尿床被責備，有可能產生巨大的壓力和創傷甚至低自信心，而家長也因為善後問題常常弄得身心俱疲，今天來談談尿床吧😅

#尿床：指在睡眠期間膀胱發生的無意識排尿。
👉🏻定義：
🔹5~6歲的小孩，仍然持續每個月有2次或2次以上在夜間尿床；
🔹6歲以上的小孩，仍然持續每個月有1次或1次以上在夜間尿床。

根據國內外的統計，#7歲的孩子大約有近一成的機會會尿床，而每年大約有15%的孩子會自行痊癒，其中男生大概是女生的1.5-2倍。到了國小畢業時，大約只剩其中五分之一（約2%的小孩）仍在尿床，甚至大約有0.5~1%的人超過15歲、甚至成年後，仍舊為尿床所困擾。若年紀越大卻仍有尿床的患者，其症狀可能會越來越嚴重，而且也很難自己痊癒，建議國小後若仍然有持續尿床，應該要帶去兒科就醫，以免錯失及早接受治療的機會❗️

👉🏻尿床可以分為：
🔸#原發性 (primary) 尿床：小孩出生後尿床的情形一直存在沒有停過，佔9成，有可能跟遺傳或發展成熟有關。
🔸#次發性 (secondary)尿床：小孩在停止尿床後至少六個月或一年以上，然後才再發生尿床的情形，可能跟身體疾病的結果或和心理因素有關。

👉🏻原因：
1️⃣ #遺傳: 父母或兄弟姐妹中會尿床者, 兒童尿床的機會也會是一般人的六到十倍，如果父母其中一個容易尿床，小孩有四成的機率會尿床，如果兩個父母都會尿床，小孩有近八成的機率會尿床。
2️⃣ #膀胱及尿道周圍的肌肉發育未成熟: 排尿這個動作其實涉及到多種神經訊息的傳遞和肌肉的調控，平均約要到6-7歲後才會有較精準的控制 。
3️⃣ #夜間多尿症：大腦中的抗利尿激素分泌不足，使得夜間尿液產生量過多。
4️⃣ #大腦覺醒中樞異常：夜間睡眠中當膀胱裝滿尿液時，膀胱壁的壓力感受器無法及時將訊號送到大腦造成覺醒。
5️⃣ #膀胱過度活動：膀胱過度敏感或異常收縮，導致尿急、頻尿、夜尿或急迫性尿失禁。
6️⃣ #心理壓力: 可能造成次發性尿床。
7️⃣ #泌尿道感染：可能造成頻尿、夜尿等症狀。
8️⃣ #便秘：因腸道擠壓造成膀胱容量變小。
9️⃣ #睡眠問題：有睡眠呼吸終止症或腺樣體肥厚。
🔟 #基因問題：染色體12和13q上可能有夜尿的基因。
👉🏻檢查：
✔️病史詢問、理學檢查。
✔️尿液檢查。
✔️腎臟及膀胱之超音波檢查。
✔️排尿中膀胱尿道攝影術(VCUG)可排除膀胱輸尿管逆流或腎臟內逆流等問題。
✔️尿路動力學檢查。

👉🏻治療：
可以就醫之前，完成「排尿日記」，紀錄24小時小孩喝水的時間、喝水量、排尿的時間、排尿量。連續紀錄48-72小時，就診時可幫助醫師初步評估孩童尿床的可能原因。
1️⃣#行為治療：
✔#動機治療: 獎勵沒有尿床的夜晚，但不處罰有尿床的夜晚。
✔#鬧鈴治療，國外有賣對尿床感應的鬧鈴，可以喚醒睡夢中的小孩中斷解尿，不過這個方法通常起床的都是父母，有時是父母精神更容易耗弱😂。
✔#膀胱漲尿訓練，看是否能增加膀胱容積。
✔️ #建立較好的飲水習慣（白天多喝，晚餐後不可飲用富含咖啡因或利尿的飲料﹐睡前兩小時不喝水）。
✔#正確的小便姿勢，避免排尿不完全（可以在馬桶前放置小板凳，協助改善排尿姿勢）。
✔#預防便秘。
✔#睡前排空膀胱等。
2️⃣#藥物治療：
✔抗利尿激素類藥物 （ Desmopressin）：減少夜間的尿液製造，減少孩童尿床的發生機會。
✔️抗乙醯膽鹼藥物（Oxybutynin): 降低逼尿肌的活性，改善頻尿並增加膀胱容量，進而改善尿床。
✔️三環抗憂鬱劑（如Imipramine):減少膀胱的不穩定收縮，其抗乙醯膽鹼之作用可能有助於增加膀胱容量，改善尿床，不過心率不整的小孩不適用喔～

⚠️ #尿床不是孩子的錯，#不要一味的責備孩子‼️
父母的責備和同儕的眼光常讓尿床的孩子衍生出內向害羞、自卑、低自信心等特質，尿床常給兒童帶來巨大的心理壓力和創傷，也常讓收拾善後的爸媽睡眠不足，情緒暴躁，甚至影響工作！因此，如果能及早正視尿床問題且就醫治療，不但可以減輕父母的負擔，減少親子間的摩擦，還能夠幫助孩子建立自信心、促進人際關係呢！

大家知道嗎？除了之前4月30日是國際不打小孩日，國際兒童尿控協會及歐洲兒科泌尿科學會
將 #5月26日訂為”#世界尿床日”(world bedwetting day ，5/28-30都有看過），主要是鼓勵家長要正視尿床這個問題，及早協助小孩改善尿床的問題建立自信心喔～

#佳鴻診所

【 The Nerdy Nurse】 生病看醫師，用藥問藥師！

台灣常見急性毒藥物中毒

1. 殺虫劑類

(1) Organophosphate有機磷中毒（如美文松、大滅松）

有機磷抑制Acetyl cholinesterase，造成acetylcholine過量，其主要症狀可分muscarinic effect，有所謂DUMBELS：腹瀉Defecation or diarrhea，頻尿Urination，瞳孔收縮Miosis，心跳慢Bradycardia，氣管收縮Bronchospasm，嘔吐Emesis，流淚Lacrimation，流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness, fasciculation,心博過速及高血壓，另外含有不安，意識混亂，等CNS症狀。。

治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失，此外有些病人可能會intermediate syndrome（如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy（如美文松中毒）PAM（pralidoxime）之使用，對於病人意識及muscle weakness有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為1~2 gm，每4小時靜脈慢注射給予，使用2~5天。

　

(2) Carbamate中毒：如拜貢、好年冬類

Carbamate也是Cholinesterase inhibitor，但其結合為可恢復的reversible，但是PAM不宜使用，其餘處理原則同有機磷。

(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類

除蟲菊精是較安全的殺蟲劑，中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀，治療以支持療法為主，不須催吐、洗胃，但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。

2. 除草劑類

(1) 巴拉圭 Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑

巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成，造成lipid peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留，猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因, 常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis), 病患在2-3週會缺氧而死亡。。

一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium dithionite加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃，活性碳治療，Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy，合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法，儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。

(2) Glyphosate中毒：如年年春

年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑，全世界以台灣使用最多，毒性及死亡率均低，處理原因為支持性療法，尤其對嘔吐、腹瀉，病人須注意水分及電解質之補充

3. 殺鼠劑中毒：

殺鼠劑種類相當多，一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌，處理上除了洗胃、催吐、活性碳外，前者可用硫酸銅，或過錳酸鉀洗胃，後者可給予Nicotinamide注射，而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg，大人10~50 mg之後再給予50~100 mg，隨時檢查prothrombin time，少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。

　

4. 鋰鹽Lithium中毒

鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在0.4 ~ 1.3 mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整，處理上首先gastric emptying洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis可增加排除，但若GFR正常則效果有限，對於血鋰＞4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重，應馬上血液透析(HD)，且透析時間要6~8小時，且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。

5. 毛地黃digoxin中毒

Digoxin主要抑制Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症，嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block；而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance， weakness，及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度，而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication，治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block. 而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效，Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短，國內並沒有儲備，治療以支持療法為主

6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒

Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明，急性中毒常造成vomiting，tremor，anxiety，及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時，慢性中毒轉少vomiting；seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生，治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予，seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)

7. 安眠鎮定藥品中毒

(1) Benzodiazepines

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Benzodiazepines種類相同的，potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命，除非靜脈注射或與酒Alcohol，Barbiturate併用。一般而言，Toxic-Therapeutic ratio相當高，但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest，臨床表現以lethargy，slurred speech，ataxia，coma為主。診斷常靠病史，處理上可以催吐、洗胃，及活性碳給予，但超短效類藥品不須催吐、洗胃（如Triazolam） Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒，並成reverse其coma effect，但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予.

(2) Barbiturates巴比鹽類，含紅中、白板等

Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio，只被用於seizure disorder或麻醉之誘導，中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia．嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予，此外可鹼化尿液加速藥物排除，嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。

8.抗癲癇藥物中毒

(1)Dilantin中毒

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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia，一般而言，血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus，＞30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異，臨床上Amiodarone，isoniazid，cimetidine會增dilantin的血中濃度，而Folic acid，rifampin，Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒，Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis, 血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。

(2) Carbamazepine ( tegretol)

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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect，Ataxia, nystagmus，mydriasis，opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure，hyperthermia及呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃、活性碳，repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。

9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用，處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩，洗胃是必要的，而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化，故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除，此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用：Physostigmine，beta-blocker，verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效，有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。

　

10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重，中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷，死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成seizure，不可催吐，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。

11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多，morphine常用來止痛，而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大，處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg，此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。

12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety，甚至delirium tremens。一般而言，血中濃度＞100 mg/UL會表現出ataxia，200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。

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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療，可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用。

　

13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30小時間有一段無症狀期，接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒，造成之Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap，high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小，但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性，故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase，乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose 無酒癮者66 mg/kg/hr；有酒癮者154 mg/kg/hr；若以95%乙醇治療，一般而言，

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loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8

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maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16

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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole，另外可給Bicarbonate 1~2 mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態，避免其進入CNS，當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度＞50 mg/dl或有視力障礙，意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇102~128 mg/kg/hr，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於50 mg/dl ，則須再次的血液透析治療。

14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg 或成人> 6 g時，會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外，並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong，GOT GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能跟著出現，死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次，共可給予17個劑量，儘量於中毒16小時內開始給予。

15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒，常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人，由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍，一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見，中毒嚴重度和HbCO%有關，ABG, PaO2通常是正常的，HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO>15%，懷孕婦女 HbCO＞10%以上須住院，治療上可給予100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給3大氣壓100% O2 1小時。

16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛，中毒多發生於自殺或誤食，急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐，嚴重的中毒可導敔ataxia，seizure，急性呼吸衰竭、休克都會出現，治療上應儘速洗胃，給予charcoal，不可催吐，病患往往只須要支持性療法即可康復；血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。

台灣常見急性毒藥物中毒的介紹及處理
長庚臨床毒物科 張志宗醫師, 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/toxin/tox_in_taiwan.html