【藥事知多D】止嘔藥知多D：Aprepitant

藥罐子相信沒有多少人會喜歡服藥，更加相信沒有多少人會喜歡服化療藥。
　　
這也難怪。相較而言，化療藥的副作用實在較多、較大、較廣。

那哪一種副作用較可怕呢？
　　
首先說到化療藥，常見的副作用主要是骨髓抑制(Myelosuppression)、口腔黏膜炎(Oral Mucositis)、脫髮(Alopecia)、噁心、嘔吐(Nausea & Vomiting)、腹瀉(Diarrhoea)、不育(Infertility)等等。
　　
唔……不用問，當然是不育。
　　
還有一個，恐怕是噁心、嘔吐吧？
　　
為什麼？
　　
說到底，「不育」是化療藥的後果，而「噁心、嘔吐」則是化療藥的過程，甚至前夕……
　　
這話怎麼解？
　　
其實真正的可怕並不在這些副作用所帶來的痛苦，而在這些副作用所產生的恐懼……
　　
首先說到噁心、嘔吐，依照發生時間的長短，一般可以分為兩種，主要如下：
　　
第一，急性嘔吐(Acute Emesis)，發生在化療24小時內。
　　
第二，延遲性嘔吐(Delayed Emesis)，發生在化療24小時後。
　　
除此之外，不說不知道，跟其他副作用不同，要是一些用藥者過往在接受化療期間曾經出現噁心、嘔吐，這些經歷便可能會在用藥者的心裡蒙上一層揮之不去的陰影，在心理上，便可能會產生一種無形的恐懼，一朝被蛇咬，十年怕草繩，從而在準備接受化療前，單是看這些化療藥，連碰都不用碰，便已經開始嘔吐，稱為預期性嘔吐(Anticipatory Emesis)。
　　
簡單說，單是這種恐懼，就算不服藥，便已經能夠誘發噁心、嘔吐。
　　
你們說，可不可怕？
　　
好！要是這種化療而導致的噁心、嘔吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting, CINV)，其中一種止嘔藥便是Aprepitant。
　　
在藥理上，Aprepitant是一種NK1受體拮抗劑(NK1 Receptor Antagonist)，主要透過阻斷P物質(Substance P)來改善化療而導致的噁心、嘔吐。
　　
不過Aprepitant一般不會孤軍作戰，大多會搭配其他藥一同使用，主要是類固醇（例如Dexamethasone）、選擇性血清素再回收抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)（例如Dolasetron、Granisetron、Ondansetron、Palonosetron），兵分三路，三路夾擊，用來預防這種化療而導致的噁心、嘔吐。

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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醫生，到底之後我會點？

40多歲good past health，同媽媽一起住照顧年老媽媽的孝順仔，因為工作期間接觸了受感染的同事而感染。

確診後在家隔離中，Day 9突然呼吸愈來愈困難，送院進行再一步治療

Tachypnea, tachycardia, hypotension, high grade fever, profuse diarrhea

驗血、打豆落水、俾氧氣、CXR

Bilateral lower zone peripheral infiltrates
Deranged liver function test
Persistent desaturation despite oxygen

落dexamethasone、落remdesivir

「醫生，到底我之後會點，我好擔心」

「Had I known that it would feel this bad, I would have taken the stupid vaccine」

對此，我沒有答案，往後幾日將會是關鍵，只能寄望藥物、氧氣和免疫系統生生性性。

這是人類的特性，事後hindsight總是會覺得，早知就點點點

打了疫苗後不適的就會話早知不打
無打疫苗後重症的就會話早知就打

世上沒有早知，whatever happened happened

醫療選擇沒有絕對的對錯，當刻因應風險評估作了決定，這是當刻自己認為最適合自己的決定。回望過去總是可以找到避免的方法，但現實就是這樣，shit happens

廿幾歲、三十幾歲、四十幾歲、五十幾歲，每日都有個案需要high flow -> NIV -> ICU -> Intubate -> 嘗試downtitrate就desat->輪迴

No one is safe until everyone is safe

無論你對疫苗的看法如何，你決定打還是不打，祝願大家在2021餘下的日子都能平安渡過。

#天佑澳洲

不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲，或許會對以下內容有興趣。

最近上了幾個COVID management的課，臨床上遇到不少COVID個案，跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況

***以下內容只作參考、分享和討論用途，實際臨床治療請根據個別醫院的指引）***

【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW，其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數，但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。

NSW經歷兩個月封城後，並未能成功把Delta壓下來，現時每日400+個案，累積個案已8000+，ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床，政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。

為什麼封城好像沒用？很多專家有不同解說，可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。

【臨床上我們學會了什麼？】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾，值得注意的是Delta除了傳播率更高外，似乎造成重症的機會比起original/alpha更高，特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors，到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗，所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大，相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。

感染後一般的disease course是怎樣？
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe（大多需要住院治療）、5%是重症（Critical，或需要ICU）。Incubation period大部分3-5日就開始病發，delta似乎更短，但可長至14-21日不等。

具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病（1/2型）、長期腎病、吸煙等等。

病發後通常day 5-8開始惡化，9-12日就開始peak，常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。

肺部如大家都相當了解，常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern，但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見，所以並不能只靠CXR去判斷，CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話，imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲，基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。

心臟的話如任何病毒性感染，都有myocarditis的風險，同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話，T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。

血栓風險其實不低，如任何嚴重炎症性疾病或感染，COVID的PE風險視乎人種和Studies，都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis，但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多，亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin，但somehow日常都會照幫亞洲病人打，到底是否合適，就值得商榷。不過因為COVID，現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD）就發現似乎對outcome沒有重大影響，更可能增加出血風險。

亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer，但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer，如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA，但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房，下個照CT的病人便要等一輪，到底驗還是不驗，仍然是臨床上不簡單的選擇。

【目前治療的選擇】

目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone，類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality，特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用，亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone

Remdesivir早期被譽為神藥，NEJM研究發現對輕症並無重大作用，但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處，特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助，可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素，而是應對那可惡的ARDS

Tocilizumab (IL-6 inhibitor），以往用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial，有些研究顯示有用，有些顯示無重大分別，但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor），跟Tocilizumab一樣，原是用在自體免疫系統炎症性疾病，如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm，在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。

在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies，不過美國外的地方基本上都未引入，相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。

最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法，人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒，大多只能靠免疫系統，用藥物抑制病毒生成速度，讓免疫系統和抗體清除病毒。

於COVID治療中最常見的便是氧氣，如mild to moderate的一般只要nasal cannula支，大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援，而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉，所以一般除非到最後階段都避免插喉，而當病人惡化到必須插喉時，Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果，可能已經miss the boat？這需要更多數據和研究

另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。

今日暫時講到呢到，最近澳洲大爆發，作為前線醫生都遇到不少COVID病人，如果大家有興趣，下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。

香港今日社論2020年10月05日(100蚊獅子頭)
https://youtu.be/hJhwoKUrRk0

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明報社評
自從美國國務院次卿克拉奇9月中旬訪台後，解放軍戰機連續兩周飛越台灣海峽中線，美台高官的口風也出現變化，如美方高官稱對台灣主權問題不持立場，「應由兩岸自行解決」；對華強硬的美國國會議員也聲言，對大陸武力攻台，要美國支持台灣打這場戰爭「是不切實際的」；台灣外交部長吳釗燮宣示，台美之間「目前不尋求建立全面外交關係」，若兩岸開戰，台灣「不會依靠美國干預」。這種變化，與北京宣示「沒有海峽中線」引發的兩岸軍事對峙有關。可見，北京的宣示試出了華府的底牌：現在還不想捲入台海戰爭的泥潭中。而台北在付出開放美國豬肉進口、購買美國軍備的代價後，在外交和安全保證方面卻一無所得。

蘋果頭條
美國總統特朗普及第一夫人梅拉妮婭證實感染武漢肺炎，特朗普周五搭直升機前往馬里蘭州沃爾特里德軍方醫院（Walter Reed National Military Medical Center）接受治療，至周日仍然留醫。以下為最新進展：特朗普周日在Twitter推文，感謝在醫院外為他打氣的支持者，讚他們愛國，「令國家比以往任何時候都更偉大」。特朗普的治療團隊周日表示，特朗普接受了第二劑瑞德西韋和第一劑類固醇藥物地塞米松（Dexamethasone），沒有出現副作用。醫生說特朗普近日兩度血氧量短暫下降，但現時病情持續好轉，血氧量為98%，最快周一可以出院，返回白宮繼續瑞德西韋療程。

東方正論
剛過了中秋，快將踏入年尾，然而由年頭開始的新冠肺炎疫情，卻到現在仍然未有平息迹象，作為抗疫其中一個主要措施，就是實施封關，機場是重點，但連接內地的主要關口羅湖也封閉，高鐵停運令到西九關口也停止操作。相對而言，港珠澳大橋可以開放使用，已經算是比較寬鬆處理，但因為強制隔離措施，使到來港客流劇減，港珠澳大橋也難幸免，車流冷冷清清。有指港珠澳大橋是國家級基礎建設，政治象徵大於一切，類似例子還有高鐵，基本上每程都是津貼乘客，回本無期，同樣地，廣深港高鐵香港段亦是耗資接近千億元，到現在依然客量未能達標，而且更加被疫情拖累停止運行八個多月，談收支平衡簡直是天方夜譚。

星島社論
美國總統特朗普確診新冠肺炎入院，全球關注對下月初大選的影響。昨天發表的最新民調顯示，民主黨總統候選人拜登的支持率擴大，領先特朗普十個百分點；且多數民眾認為，若特朗普更認真應付疫情，他可能就不會染疫。在特朗普確診後，白宮對其情況說法矛盾、混亂遭外界批評，御醫康利表示情況樂觀，但白宮幕僚長梅多斯卻匿名稱「情況堪憂」，其後又向媒體透露特朗普上周五情況較官方公布嚴重，發燒及血氧濃度急降。據報特朗普對梅多斯的匿名發言感震怒，他上周六發放短片，指「未來幾天是真正考驗」。不過，主治醫生們昨稱，特朗普病情持續改善，最早可以在今日(周一)出院，回白宮繼續治療。

經濟社評
美國總統特朗普確診新冠肺炎，病情未見明朗，他和官員極端鬆懈的防疫意識，尤其上月底疑似引爆大型「白宮感染群組」的最高法院大法官提名儀式，毫無疑問是當今最錯誤的抗疫示範，對仍然面對隱形傳播鏈的港人，確應引以為鑑。美國疫情未止息，特朗普上月26日卻在白宮替大法官人選舉行提名儀式和飲宴，迄今至少8個出席者確診。逾150名達官貴人當天並肩而坐，幾乎沒人戴口罩，更遑論社交距離，還不時擊拳、握手、擁抱甚至飛吻。白宮群組現時已有最少25人染疫，有官員私下承認，提名活動很可能是爆疫源頭。雖然白宮宣稱正追蹤密切接觸者，多個嘉賓向傳媒反映當局仍未主動接觸，部分客人也尚未自我隔離，沒有把握時機遏制疫情。

上山前的必備安全知識 | 花10分鐘看完再出發｜記得給隊友看
戶外、登山⛰️：記得跟我這樣做！不會再迷路啦🤩！
這篇真的很重要趕緊分享給愛戶外的朋友！ https://youtu.be/fJ7BrjUxpv8

----------【 精華重點 時間軸 】----------
00:00 - 簡介
00:47 - 行前：路線資訊該怎麼收集？
01:57 - 行前：該什麼時候去玩？天氣神APP？
03:17 - 行前：不迷路！GPX軌跡圖怎麼用？
06:12 - 出發：實地使用軌跡圖
07:42 - 途中：軌跡圖追蹤
08:11 - 途中：迷路了該怎麼辦？
10:42 - 途中：路線預估
11:19 - 行前：登山必備裝備
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【相關影片】
Android登山必備 APP |離線地圖|軌跡匯入|座標定位求救
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千萬別來鳶嘴山 因為太美了 劍龍稜惡夢再臨? | 台中景點
https://youtu.be/_YCXgQAa5sw

被照片騙了...踏上劍龍稜的背就回不了頭！嚴重警告！看完再來！
https://youtu.be/V1D52sGvlEM

----------【 醫師建議 完整急救包 】----------
- 不鏽鋼小剪刀：剪人工皮或紗布分成小塊用，或可拿來挑刺。
- 小鑷子：夾取傷口內的小石子等異物、挑刺、拔硬蜱。
- 安全別針(數個)：避免衣物或背包破洞增大時救急用。
- 棉棒(一小包)：可幫眼睛上藥或清潔小傷口。
- 乳膠手套(數副)：避免自己幫別人處理傷口時感染。
- 木質壓舌板(數支)：可幫傷口上藥。
- 體溫計：診斷失溫、中暑、發燒等。不建議使用耳溫槍(可能較不準)或玻璃材質(怕在背包內壓壞)。
- 生理食鹽水(20cc, 4-8罐)：沖洗傷口、眼睛。
- 酒精消毒棉片(數片)：消毒醫材、手、以及把血擦掉。
- OK繃：包覆小型傷口，滲液較多時建議使用人工皮。
- 防曬乳液、護唇膏、防蚊液。
- 無菌針頭(18-23 G)：挑刺，刺破水泡。
- 個人需求、常備藥品。
- 山上使用的醫材不一定都能包在很好的無菌環境裡，要使用前，如果金屬材質的醫材要直接碰觸傷口的話，可以考慮用酒精棉片消毒一下。
火烤消毒雖然容易使用，但不是一個好的消毒方法，且可能破壞醫材鋼質，在有酒精棉片的時候不建議使用。
- 常用藥物（影片中可提到常用藥物依個人需求選配）
大多數的藥物，除一般複方胃藥、暈車藥、抗過敏藥或止痛藥外，多屬於處方用藥，可洽旅遊醫學門診諮詢與取得。
類固醇(Dexamethasone)、當木斯(Diamox)、抗過敏藥物、止痛藥、暈車藥、胃藥、Epi-Pen。
------------------------------------------------

----------【 其他建議】----------
1.稜線長期曝曬路線，如：劍龍稜、鳶嘴山、旗靈縱走...等。夏天極度曝曬，強烈建議假如要前往，飲水要攜帶4000CC以上，已經有多起熱中暑山難事件頻傳。
2.部分路線會經過溪水河床，務必事先查詢適合季節！例如栗松溫泉、四稜溫泉..等。不適合的季節就不要前往，雨季時常常溪水暴漲，非常危險。其餘季節前往也建議攜帶救生衣等相關設備。
3.進階等級的路線，建議可以準備紙本地圖。
4.3000公尺以上的百岳行程，務必要注意身體狀況，或是聽從醫師指示，使用高山症相關藥物。

#109年全國登山日 #教育部體育署 #健行筆記



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