擴大單株抗體與免疫調節劑建議使用對象

2021-07-17

我國新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引(如附件)建議：

1. 單株抗體Casirivimab + imdevimab或Bamlanivimab + etesevimab兩種組合。適用對象為：
―具以下任一風險因子，未使用氧氣且於發病十天內之≧12歲且體重≧40公斤病患；
―風險因子包括：年齡 ≧ 65歲、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(含高血壓)、慢性肺疾、BMI ≧25(或12-17歲兒童BMI超過同齡第85百分位)、懷孕、其他影響免疫功能之疾病或已知重症風險因子等。

2. 參照世界衛生組織(WHO)使用建議與美國食品藥物管理局(FDA)緊急使用授權核准條件，建議tocilizumab可與dexamethasone合併用於嚴重肺炎以上(未使用吸氧治療下SpO2≦94%、需使用吸氧治療、高流量氧氣或非侵襲性呼吸器、使用機械式呼吸器或ECMO)之病患；或與dexamethasone + remdesivir 合併用於未使用吸氧治療下SpO2≦94%、需使用吸氧治療、高流量氧氣或非侵襲性呼吸器之病患，不受入院天數、是否入住加護病房與發炎指數之限制。

3. 建議baricitinib可與dexamethasone，或dexamethasone + remdesivir合併用於需使用高流量氧氣或非侵襲性呼吸器但未插管，同時發炎指數上升(CRP ≥ 7.5 mg/dL)之病患，不受入院天數與是否入住加護病房之限制。另參照最新實證結果，病患若無法使用baricitinib，可使用tofacitinib 10mg口服每日兩次，至多14天。

COVID-19專家諮詢會議建議，依病患嚴重程度給予適當治療，可使現有醫療資源做最妥適應用並降低病患死亡率。

資料來源：

白斑症 與 新冠病毒 ｜ Vitiligo & Covid-19

最近本土疫情頻頻升溫
白斑症患者有些擔心自己是自體免疫疾病得到新冠肺炎的機率是不是會增加，又適不適合打疫苗？

根據國外白斑症協會 （The Vitiligo Society）以及美國麻省大學白斑治療與研究中心的白斑症權威，也是我的啟蒙老師 - Dr John Harris 的說明，幫大家整理出以下問題以及解答。

》白斑症是不是比較容易感染到新冠病毒？
簡短的答案就是 ：不會 ！
由於白斑症是自體免疫疾病，病人會認為自己的免疫系統是不是比較差，容易得到白斑症。但事實上，白斑症的免疫系統不是低下，甚至是有點“過度用功”，導致它會攻擊自己的黑色素細胞。但是對於感染，白斑症的病人並沒有特別差喔。

》白斑症的治療，是不是會讓我免疫力降低，容易得到新冠肺炎？
答：白斑症的免疫調節劑都很輕，「不至於」造成身體全部的免疫系統受到抑制。藥膏與照光治療是完全只針對皮膚，並不會造成身體的影響。至於有些人在使用的口服免疫調節劑，由於劑量很低，大部分不至於會影響到免疫力去抵抗感染，但是如果你會擔心，可以跟你的主治醫師討論。有趣的是，部分免疫調節劑如類固醇（Dexamethasone）與Jak 小分子藥物（Baricitinib），也有被使用在治療嚴重的新冠肺炎。但是不建議病人自行亂使用，一定要跟主治醫師討論才行！

》白斑症與皮膚免疫疾病的患者如（乾癬、異位性皮膚炎、圓禿）可不可以打新冠疫苗？打疫苗要注意什麼呢？
答：疫苗是預防重症最好的方式！因此鼓勵各位病友去接種疫苗。正如前面所說的，白斑症與皮膚免疫疾患的患者免疫力並不是低下，而是部分免疫細胞過強，因此應不至於造成新冠疫苗的副作用增加。

至於有在服用口服免疫調節藥物患者，有部分會對於新冠疫苗的效果會減弱（見附表，如滅殺除癌錠、JAK小分子），但是美國cdc 疾病管制局，還是建議病人施打。如有疑慮，一定要跟主治醫師討論喔！

※ 上述之建議不能取代臨床醫師之實際判斷。

參考資料與連結：
美國麻省大學白斑治療中心： https://www.umassmed.edu/vitiligo/blog/blog-posts1/2021/01/covid-vacination-and-vitiligo/

The Vitiligo Society Coronavirus Update： https://vitiligosociety.org/news/the-vitiligo-society-coronavirus-update/

Global Vitiligo Foundation: https://www.myvitiligoteam.com/resources/vitiligo-and-the-novel-coronavirus

美國風濕病醫學會(American College of Rheumatology, ACR)最新指引(COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases）

#長庚 #白斑症 #皮膚免疫疾患 #新冠肺炎 #疫苗 #黃昭瑜醫師

#新冠備戰
身為一名醫師，這3天的數據顯示了所有人必須要做好疫情已進入下一階段的認知!!!
不需恐慌，但是信心喊話(兩週解除三級)真是個不切實際的夢想!
資訊很多，幫大家消化了一些重點~~~
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1.目前感染現況及預估
我同學許醫師，身處萬華疫情最前線:中興醫院的急診，昨天180例確診中，中興醫院就佔100位以上，讓人憂心的數字是: 在525人中，中興醫院快篩有46位陽性，剝皮寮快篩有16人，篩檢陽性率高達11.8%。今天的陽性篩檢率也是破10%
這是一個很重要的數字，表示區域疫情並不樂觀，可推估社區當中還有很多未篩檢的個案，表示這病毒來勢洶洶，醫護已經開始備戰。
政府還不敢全面升級是因為影響經濟太大太多考量，但是升級是遲早的事，政策速度追不上病毒擴散，自己開始超前部署，現在是很需要的了!
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2. 黃醫師 :疫苗打不打? 打哪牌比較好?
原本這是這禮拜被所有親友，客人問最多的問題，但是隨著疫苗庫存的不足，目前打聽到政府似乎徵收僅存疫苗到抗疫前線了，中南部醫院就算已預約，這幾天也被簡訊通知取消施打。
所以答案傾向Yes，雖然疫苗不完美，打任何一支都比不打好，不管美國法國的數據也顯示大幅施打顯著減少病患住院率和重症比率。比起大約3天的副作用: 發燒疲倦肌肉痛，和非常小的血栓機率，接受疫苗還是比感染武漢喪命的風險小的多。疫情漸趨嚴峻之時，沒空間給你挑疫苗廠牌，早打早好大概是全世界醫界的共識~~~ 已經接種AZ第一劑的，間隔3個月再打第二劑刺激可得到最好免疫力。
不過反正現在誰都預約不到，只能希望6月的五百萬份默德納能夠準時到達開打。國產疫苗預計7月，或是輝瑞年底的口服劑型。
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3.經過了一年，全世界對Covid的治療經驗是?
(由有治療經驗的美籍醫師 張凱銘醫師分享)
a.感染前，最有效的預防就是疫苗。
b. 被感染一開始，單株抗體(monoclonal antibody)中和病毒。
c. 病毒進來了，用抗病毒藥物Remdesivir治療。
d. 逐漸缺氧，病毒開始導致破壞跟發炎反應，用類固醇Dexamethasone減緩免疫反應持續。
e. 需要高氧氣濃度，即將面臨插管，用IL-6 inhibitor (Tocilizumab)阻斷發炎風暴，希望可以避免走上插管這一途。
f. 不幸插管，肺部嚴重損害，接下來已經沒有COVID的事了，很不幸這時候不一定有什麼有效治療藥物，只能面對眾多ICU併發症，菌血症、黴菌感染、細菌性肺炎、泌尿道感染等，接受一大堆的抗生素對抗次發的感染病症。

對抗COVID，最有效的還是第一個步驟 打疫苗(任何一個疫苗都有60-70%以上的保護力)。等被感染後面的藥物效果沒有一個有效率到50%。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC) 目前還沒有治療方法
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4.大家現在該怎麼辦?
和當年SARS不同，COVID沒有症狀沒有發燒也會傳染給別人，5/14台灣新增29例。無明顯症狀六人20.7%，沒發燒有感冒症狀七人24.1%，沒發燒十五人51.7%(小兒科 簡又新醫師提供)
所以各大出入口體溫篩檢其實不一定有用。大規模噴灑消毒液其實也沒有直接證據顯示有用。

確診者的CT值，代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以之前境外確診者CT值>30表示很久以前被感染，幾乎沒有傳染力，但是這次社區感染篩檢出的CT值是低的(15~20)，可見這些人就是剛被感染，這些是真正有意義的確診者，是最要小心的族群。
不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強。這次印度變異病毒症狀還有改變，新增了結膜炎，皮疹，手腳變色等。

所以大家戴好口罩(美國甚至建議外層再加一層布口罩增加貼合度)
隨手多消毒少亂摸少摸臉之外，
1.減少多人社交，群聚用餐的場合，減少被飛沫感染，多做事少說話
2️.減少生食，注意餐點在運送或製造過程中被污染。
3.適量的儲備食材與泡麵，自己開伙最安全。
4.等下一批疫苗開放預約的時候去預約，尤其是50歲以上的人，重症機率較高，特別建議提早施打。

這一年來，美國日本印度曾歷經或正在醫療崩潰，傳染病常是等比級數瞬間暴增，讓人措手不及。現在這階段疫調和軌跡已經慢慢不太重要，中央開始分配快篩檢驗量能、補充基層診所防疫資源，掌控輕症重症人數，染疫數量真的大增時，輕症可能要安排在家隔離，而不排擠有限的重症醫療資源。圖示補充如果是確診患者或同住家人該如何因應。
迎戰新冠，我們得做「最壞的打算」和「最好的準備」!
一起加油，歡迎分享~