#嬰幼兒癲癇(infantile seizure)
#腦波檢查
#幼兒神經發展評估
#嬰幼兒情緒

最近有位媽媽帶小孩就醫，主訴小孩如影片所示:不自主手腳揮動，不知是否為嬰幼兒癲癇呢⁉️
🔳張醫師說明:臨床上判斷是否為嬰幼兒癲癇，可以從以下幾點討論：
1.手腳揮動時眼神是否喚散?上吊或斜一邊(上述癲癇機會高)
2.手腳動的時間若在1~2秒內停住，較像嬰幼兒反射動作，癲癇的持續時間一般較長，甚至導致嘴唇發魽(cyanosis)
3.需注意幼兒神經發展，3個月大的嬰幼兒眼神可專注看人，且頭可抬離床面約45度。
除此之外，可就醫安排進一步腦波檢查以排除癲癇可能。如果屬嬰幼兒癲癇可藥物治療，並安排癲癇相關基因檢查。
如果不是癲癇，要考慮嬰幼兒反射動作或是情緒氣質等問題喲! 治療方式跟癲癇完全不同唷!

Q：嬰幼兒情緒問題如何處理呢?㊙️
➡️找機會再跟大家說明囉!

有幾點值得大家思考下

從內文資料分析，小baby有先天性有VSD(ventricular septal defect)，餵奶時面色變紫其實可能有cyanotic heart disease如tetralogy of fallot (TOF)

TOF包括4個元素：VSD、Right ventricular outflow tract obstruction、overriding aorta和right ventricular hypertrophy

在嚴重VSD時情況下，右心室會逐漸變厚，不單止令到肺部血管壓力增加，同時當出現right to left shunt時，便會令小baby的血含氧量變低，因為右心室部分的血液不能經過肺部血管去oxygenate，而是直接shunt去左心室再經大動脈運到身體各處，這叫Eisenmenger syndrome，不過在發達國家如香港，這並不常見。

因為VSD令到更多血液流經肺部和心室，當小baby經過長期的volume overloading便可能會出現心臟衰竭。短期內可以試用藥物控制，但長遠還是要手術修補。
* 小baby可能會同時有右心室厚大(right ventricular hypertrophy)、cyanotic heart disease、肺高血壓(pulmonary hypertension)等問題

當baby出現體重過輕(failure to thrive)、面色變紫(cyanosis)、水腫或呼吸急速困難時，便代表小baby情況其實需要盡快以手術修補VSD或心臟結構異常以改善情況。

以往在初生兒先天性心臟發育不全的患者，有時候會先進行palliative staged surgery，先透過pulmonary artery banding(PAB)減少初期的left to right shunt和過多血液流向肺部(pulmonary over circulation)。不過近年研究發現早期直接primary definitive corrective surgery有更好的效果，但視乎個別情況，如臨床考慮和家屬的想法等，仍有不少病人需要先進行PAB再進行修補手術。

初生兒或兒童外科是非常複雜而且極為專門的專科，本身會去train pediatric surgery的醫生就極少，選擇去做這科的醫生一定都是有熱誠和深愛兒科才會去做，這比成人外科training所需要的成本、心血和時間多很多。

那我們回歸這個併發症：complete heart block

心臟是一個博大精深的器官，一些小小的disruption已經可以影響心臟自動發電心跳的功能。Complete heart block是VSD/TOF repair其中一個罕見的併發症，亦是有文獻documented的。

當然，沒有人會想有併發症，但梅菲定律告訴我們，anything that can happen will happen

不幸地，小baby似乎有complete heart block導致的心跳過低(Bradycardia)的併發症。很多家屬都反射性的想找原因，深信一定有人犯錯才會這樣，其他VSD/TOF repair的baby術後咩事都無，卻只有我的心肝寶貝出事。這種反應是可以理解的，但這是不是代表一定是醫療失誤？還是inadvertent的不幸？這是值得深思的一點

大家都不在手術現場，其實很難評論到底醫生有沒有犯錯、有沒有醫療失誤。目前仍然為口同鼻拗，但如我之前所講，當傳媒大肆報導醫生手術失誤害病人要安裝心臟起博器時，便已經嚴重傷害了醫生的reputation，就算到最後還他清白都好，damage has been done

更加重要的是，如小baby出現complete heart block，是需要治療和安裝永久性心臟起博器以確保心跳速度正常，過久的心跳過慢有導致心臟和器官衰竭的風險。但無奈的是，當家屬不信任醫療團隊時，再正路的醫療意見都不會被接納。

*先天性心臟病非常複雜，同樣是心漏病可以有非常不同的臨床狀況和治療方案。以上為general的分析，並不套用任何病人身上。

匆匆一瞥～竟是.......

很多時候，你做對的事，但還是無法獲得想要的結果。

兒科急診的小故事.......

前些時候的某個寧靜夜晚，

通訊軟體傳了學弟一篇訊息；

「不好意思！向吳大國手報告一下！
剛剛我的醫院急診來了小寶寶，因哭鬧來急診，我匆匆一瞥，快速三角評估，發現寶寶哭時嘴唇會cyanosis ，膚色呈現大理石斑，所以我請家長帶寶寶直接去貴院急診！」

收到訊息後，心想認真學弟轉來的小孩，應該狀況都不是太好，於是先跟學弟回覆OK，接著我們開始後續的準備。

We do whatever we can！

寶寶來急診之後，發現寶寶有嘔吐及明顯腹脹的情形，並且整體狀況依然不好，於是我們快速安排腹部X光片檢查，居然發現寶寶腸子呈現條狀閱兵式排列的型態。

心想不妙，原來學弟的匆匆一瞥的寶寶，極可能是腸阻塞，甚至是要命的⋯⋯

於是我們儘快安排電腦斷層，會診小兒外科醫師並安排手術。

結果揭曉：就是ischemic bowel！

嬰幼兒腸道旋轉不良併中腸扭轉！

心中不禁納悶，怎麼又是一個腸扭轉呢？

太可怕了吧！

「腸扭轉」Volvulus

這是可以危及生命的急症

所以腸扭轉被稱之為「殺手級的腸道急症」，一般都需要以手術治療。

嬰幼兒發生中腸扭轉的前題是腸旋轉不良（malrotation)，腸旋轉不良不一定會發生中腸扭轉，但若是發生扭轉，易使嬰幼兒整個腸道壞死，或是變成短腸症。如果早期發現，可以在6小時內將腸道轉回來，有機會能夠恢復。

由於腸道的問題會伴隨著嘔吐，當嬰幼兒發生中腸扭轉，嘔吐，且又無法表達，很容易使腸道壞死。

然而在發生扭轉前，會出現某些徵狀，例如：常常嘔吐，而嘔吐的量也相對較多，因此必要時需拍攝腹部X光片甚至電腦斷層以確定腸道結構是否正常。

腹部Ｘ光（KUB）的檢查是簡單且重要的診斷工具。

典型的 KUB 可以看到擴張的腸子，若連續照2、3張 KUB 都可看到持續，固定，擴張的腸子，更可肯定是腸阻塞，接下來安排腹部電腦斷層檢查或上消化道攝影就可以進一步確診。

匆匆一瞥～竟是要命的腸扭轉！