< 來函照登系列：關於試管嬰兒胚胎植入的一系列迷思 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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事實上

試管嬰兒除了前面需要打針取卵、體外受精、跟進行胚胎植入之外

當完成胚胎植入到子宮之後，

跟妳爸媽懷妳的自然懷孕過程

是完全一樣的。

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胚胎會停留在子宮裡面

等到內膜著床窗期打開後

著床進入子宮內膜中

並逐漸發育出胎盤跟胎兒。

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這個世界上的試管植入後的迷思有千百種

請各位不要以訛傳訛、自己嚇自己

尤其植入後千萬不要一直躺著

植入後長時間的平躺、臥床是完全不必要的

不但無益

而且有害。

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植入後完全沒有平躺，

跟植入後盡可能平躺兩週的人比起來

正常生活的那一組懷孕率還比較高。

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這是可想而知的

越正常的生活

越健康的身體

越放鬆的心靈

越容易順利懷孕。

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除了不要每天像打金牌賽這樣劇烈運動，

不要日夜操勞

不要服用來路不明的藥品

不要吸菸喝酒

不要用錯藥物

除了這些之外

越正常的生活

越平常心的心態

越容易成功

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妳看

問這個問題的姊妹

同時也問了我好多網路上看來的植入迷思

我全部跟她說不要管那些千奇百怪的限制與迷思

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事實證明

她今天驗孕，懷孕指數HCG = 463

真是可喜可賀、可喜可賀

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“請把自己當作一個自然懷孕的正常人”

“試管嬰兒的著床過程跟一般自然懷孕的著床過程，是完全一樣的。”

“正常生活、正常睡覺、正常吃飯、正常走路、正常洗澡、正常上廁所，就可以了”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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最近很紅的 子宮外孕系列🤣

在很之前的文章就有提到，早期懷孕時做超音波的重要性。

➡️其中一項就是要確認「子宮內懷孕」& 排除「子宮外孕」!

最近相關的衛教文章已經很多，今天就不贅述「子宮內懷孕」的重要性。

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子宮外孕有很多種，只要不是在子宮內膜的都稱作「子宮外孕」。

✏️發生的位置不外乎：輸卵管、卵巢、子宮角、子宮頸、剖腹產疤痕、闊韌帶或是腹腔內。
最多最多的就是輸卵管外孕，佔了約95%。

✏️診斷方式不一定單次看診就能確定，很多都是需要多次門診超音波或抽血追蹤，才有辦法確診的。

#抽血

懷孕之後，血清懷孕指數(β-HCG)會隨著週數上升。

✏️通常如果數值>1500，陰道超音波仍看不到懷孕組織；或是數值>5000，腹部超音波看不到懷孕組織，這時候就要懷疑是否有子宮外孕。

✏️也可能會安排連續抽血，看看β-HCG上升的幅度是否正常，如果上升的狀況並不好，也懷疑不是正常的懷孕。

#超音波

超音波是我們最重要的工具！

此時做陰道超音波是比較準確的，主要是能夠更準確的判斷子宮內膜的狀況，還有兩邊卵巢/或是輸卵管有病灶可以看得更清楚！

以下就較常見的，超音波可幫助診斷的子宮外孕來做說明

#輸卵管外孕

最常見，也算是相對容易判斷的外孕種類。

此時檢查會有以下幾項特點：
✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️有清楚的看到左右兩側的卵巢，並且無類似懷孕囊的組織在其中
✔️卵巢旁邊有一團類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️若外孕已破裂，會出現骨盆腔積液，甚至會淹過子宮

#卵巢外孕

✔️子宮內沒有出現懷孕囊，子宮內膜相對增厚
✔️某側卵巢內有類似懷孕囊的組織，且套上血流有明顯的Ring of fire sign
✔️卵巢旁找不到其他類似子宮外孕的組織

#子宮角(Cornual pregnancy)

有另一個名詞叫做interstitial pregnancy(主要是長在子宮肌肉內的外孕都算)，而cornual pregnancy特指長在子宮角的外孕。

✔️追溯懷孕囊和子宮內膜的相對位置，並沒有連接到內膜的部分
✔️通常位置都比較偏離正中，都要追蹤到很偏很邊邊的位子
✔️子宮肌肉層的厚度比較薄，有可能小於5mm

#子宮頸

#子宮頸外孕 和 #剖腹產疤痕外孕 比較難一眼區分，由於剖腹產疤痕的位置通常都在子宮低位，也就是接近子宮頸附近，因此有時候需要追蹤超音波，才能比較準確的判斷是那種外孕。

✔️懷孕囊在子宮頸。這是診斷的基本條件，但是有一項較難區隔的，就是正在流產的懷孕->此時的懷孕囊通常形狀比較不規則，有時胎兒心跳已消失，再過幾個小時去看，就已經排出大量血塊，超音波追蹤也看不到懷孕組織了
✔️子宮頸會慢慢腫大，變成一個沙漏狀的子宮
✔️子宮內頸通常是閉合的

#子宮疤痕(剖腹產疤痕) (Cesarean scar pregnancy, CSP)

✔️子宮內膜和子宮頸沒有看到懷孕囊
✔️懷孕囊在子宮下段的前壁
✔️膀胱和懷孕囊之間沒有看到健康的子宮肌肉組織

✏️借用科內老師的文獻，把CSP分成四個分級（借用論文的圖片）

Grade I：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度小於50%
Grade II：懷孕囊佔子宮下段前壁的深度大於50%
Grade III：懷孕囊凸出子宮肌肉層
Grade IV：整個懷孕囊內已看不清楚胚胎，形狀不固定，且富含血管

📖相關文獻: New ultrasound grading system for cesarean scar pregnancy and its implications for management strategies: An observational cohort study

為什麼要分類？主要跟治療方式有很大的相關。
由輕度到嚴重的疤痕懷孕，各有適合的治療方式，選擇恰當的藥物/手術/保守治療，可以降低病人的風險。

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另外提一下，剖腹產本身就是植入性胎盤的一個危險因子。

現在發現很多早期懷疑剖腹產疤痕懷孕的病患，雖然後來胚囊好像慢慢往子宮內長回去，看似好像可以繼續懷孕，但是若有合併前置胎盤，變成植入性胎盤的風險大大提升！

甚至有些是早期就變成植入性胎盤，沒有辦法繼續懷孕下去，需要把子宮拿掉的案例。

因此能不能繼續拚下去？就需要連續超音波的追蹤來輔助。

當然😳
時不時也是會出現案例報告，像是週數很大的腹腔內懷孕遲遲沒有破裂...(上天保佑)

但是不管哪種的子宮外孕，都是風險很大，有可能隨時破裂，發生腹腔內大出血造成休克！
大家千萬不要輕忽呀~~~

#子宮外孕
#子宮疤痕懷孕
#植入性胎盤

< 請不要再以植入後的黃體素抽血指數自行判斷有無懷孕！！！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位38歲的患者，小熒。

備孕超過5年

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38歲的小熒

是一個嚴重多囊性卵巢的典型患者

AMH最高曾到28。

月經長期不規則，

沒有催經從來不會來月經

雙側輸卵管正常

但精子活動力偏低 (12%)。

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由於極其嚴重的多囊性卵巢症候群

2019年，小熒曾接受腹腔鏡多囊性卵巢鑽孔術

但又嘗試了一年仍舊沒有懷孕

最後小熒決定找我接受第一次試管嬰兒療程。

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由於極度的多囊性卵巢症候群

配合血糖藥(小美)的使用

並搭配肌醇等保健食品

另外，

為了避免嚴重的卵巢過度刺激症候群

我選用中低劑量的排卵刺激療程

最終小熒取卵21顆，

11顆受精，(受精率 = 52%)

養到囊胚共7顆，品質中偏中上， (囊胚率 = 64%)

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由於極度不規則的月經

所以我後來為小熒選擇了荷爾蒙週期做凍胚植入

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為了避免每個人對各種黃體素藥物吸收的差異

我通常會使用打針 + 塞劑 + 口服藥的多重黃體素疊加配方

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於順利植入後的第4天 (黃體中期)

當時的抽血顯示：雌激素：113；黃體素：3.8。

由於偏低的黃體素

當時慌張的小熒一度覺得自己絕對失敗了

所以差點要自行停藥

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不過，經過我的解釋

以及偵測到黃體素偏低後

我當天就再追加了長效黃體素針劑之後

於植入的11天後的今天

小熒終於確定懷孕，

真是可喜可賀、可喜可賀。

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我知道

很多人會喜歡用植入後幾天的黃體素

作為自己有沒有懷孕的一個指標

如果黃體素很高

就覺得自己勝券在握

如果黃體素很低

就無比失望甚至自行停藥。

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然而

植入後的黃體素值

真的能夠代表有無懷孕嗎？

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針對這個問題

2018年的研究論文指出

針對自然或人工懷孕的297位婦女

每一位都去檢查黃體中期的黃體素及雌激素

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確實的

若是有懷孕的婦女

於黃體中期的荷爾蒙指數會比沒有懷孕的人更高

懷孕組：黃體素平均是14.5，雌激素平均是189

無懷孕組：黃體素平均是10.7，雌激素平均是162

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然而，

是否偏低的黃體素值就一定沒有懷孕呢？

事實不然。

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指數最低的懷孕個案

黃體中期的黃體素僅2.3，雌激素僅23.4而已。

且這位個案也沒有發生流產

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也就是說

黃體中期的荷爾蒙

確實在有懷孕的婦女中平均值會較高

這是因為著床的胎盤會分泌HCG去強化黃體的緣故

但偏低的荷爾蒙指數

也仍舊有許多成功懷孕的個案

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因此，

拜託各位

千萬不要因為植入後的黃體素指數

就擅自認為自己一定失敗了

甚至沮喪到自行胡亂停藥

而導致月經真的提早到來

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更何況

很多療程中使用的黃體素

如快孕隆、得胎隆這些黃體素藥物

其實並無法被抽血所偵測得到

所以千萬不要自行抽血

然後拿到網路不孕社團上跟人四處比較

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每種療程所會被測得的黃體素數值都完全不同

這樣的比較不但沒有任何意義

還會增加自己的焦慮度

反而更不容易成功。

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參考資料：Minimum values for midluteal plasma progesterone and estradiol concentrations in patients who achieved pregnancy with timed intercourse or intrauterine insemination without a human menopausal gonadotropin. BMC Res Notes. 2018; 11: 61.

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“有沒有成功懷孕，請以HCG指數為準。至於植入後的黃體素是高是低，是妳的醫師要煩惱的。”

“千千萬萬不要因為搞不清楚狀況。就沮喪到自行停藥！！！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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