子宮腺肌症

某天一名42歲女性看起來臉色泛黃、唇色蒼白，正閉著眼、摀著肚子被人扶著進急診室，表情痛苦，額頭正冒著汗，主訴是經痛、經血量大、頭暈，檢傷篩檢時心跳每分鐘130多下，血壓102/67 mmHg。後來抽血檢查，血色素低至1.9 g/dL如此誇張的危險值，成年女性血色素一般為12~14 g/dL，正常人的六分之一不到！

對於不少女生來說，對於生理期的不適，例如疼痛、疲倦、腰酸、頭痛、頻尿等症狀習以為常，以為這只是正常的生理期，不過若嚴重疼痛或是經血量很大，建議進一步前往婦產科檢查，是否可能有子宮肌瘤或是子宮腺肌症的問題，經過治療，症狀能夠獲得改善。

什麼是子宮腺肌症呢？大多數人較熟悉什麼是子宮肌瘤，子宮肌瘤是子宮平滑肌增生形成在子宮壁內或表側的良性腫瘤，而子宮腺肌症，則是子宮內膜組織異位長入子宮肌層，正常經期時，子宮內膜會剝落出血，這即是經血，而在子宮壁深部的經血排不出來，便會造成劇烈的經痛。這些瘀積在深部的經血，長年累積在肌肉層裡，會造成子宮肥大，慢慢破壞正常的子宮肌肉纖維，造成子宮無法正常收縮，因而造成經期血崩。若不經治療，除了嚴重經痛與血崩之外，越來越肥厚的子宮也可能會壓迫膀胱，造成頻尿、漏尿的症狀，壓迫腸子，造成便秘等症狀。

筆者在急診曾經在急診遇過不少女性患者，因為嚴重經痛以及血崩造成嚴重貧血來急診就醫，打針止痛與輸血。

子宮腺肌症治療的方式與療程因人而異，有口服藥物、注射藥物、放置治療用避孕器、懷孕等方式，減少刺激子宮內膜增生，以達到讓子宮休息的目的，另外，對於已無生育需求的患者，也可考慮手術子宮切除。

1.口服避孕藥：對於輕度子宮腺肌症患者，功用是緩解經痛和血崩的症狀，但是對於重度子宮腺肌症，效果有限。常用劑量為一天一顆，停藥3天左右，月經便會來潮。副作用為體重增加、水腫等。

2.口服合成之類固醇荷爾蒙：這是抗黃體脂酮的類固醇賀爾蒙藥物，可治療子宮內膜異位，抑制卵巢合成雌激素。一次療程為4~6個月。常見副作用有粉刺及油膩、體重增加、熱潮紅、頭痛等。一般而言，服藥二到四個月後，85-95% 的患者會達無月經狀態，平均約停藥18-36天後，便會恢復排卵及月經週期。

3.注射腦下垂體性腺刺激素抑制藥物：每三個月皮下注射一針，注射兩劑，療程為六個月。直接從腦下垂體抑制性腺刺激素分泌，造成假停經現象，而達到子宮內膜異位症組織萎縮的目的。此藥的副作用主要是更年期症狀，目前健保沒有給付此項藥物。

4.黃體素塗藥避孕器：子宮內放置表面塗有黃體素會穩定釋放的治療用避孕器，降低子宮腺肌症的復發。每3至5年更換一次，等到將來準備懷孕的時候，再將避孕器取出即可。副作用為放置初期可能會經常陰道不定量出血、裝置時疼痛、可能會脫落。

5.懷孕：懷胎十月，子宮內膜可以休息十個月不崩落。但是不見得適用於每個人的狀況。

6.手術：子宮切除。副作用必須承擔麻醉風險、手術風險、術後腸阻塞、傷口疼痛等風險，無法生育。

筆者身為女急診醫師，同時亦是子宮腺肌症患者，在接受治療前三年有意識到日漸嚴重的經痛，從生理期可以忍受的疼痛，到每次生理期期間需要服用一到兩次普拿疼，到治療前生理期前三天需要規則服用普拿疼以及消炎止痛藥才能度過生理期。生理期的經血量亦從正常增加到前三天28公分的衛生棉莫約每兩個小時全滿的情況。嚴重的經痛開始影響到生活品質，於是前往婦產科檢查與尋求協助，才知道原來是子宮腺肌症在作怪。

經過口服避孕藥以及黃體素投放避孕器治療，治療期間經歷過持續嚴重血崩長達數個月，在持續口服鐵劑補充的情況下，血色素從12g/dL落到7.5g/dL，曾經一天之中，一面上急診外科班血色素流掉2 g/dL，每隔一小時28公分衛生棉全滿的血量在血崩，同時急救病人、替兒童病人縫合、做超音波檢查、看診。經過16個月的治療，終於成功止血，血色素得以回復到更早年前的14 g/dl 。

網路上有些女性部落客分享自身治療經驗，而留言板往來互動之間，不難察覺深受子宮腺肌症所困擾的女性為數不少，其中不乏在治療過程當中遭遇身心的煎熬，對治療過程成效不穩定和缺乏信心，身為過來人的患者，感同身受，回首過去那段宛如人生的黑暗期，嚴重貧血導致頭暈走平地會喘、記憶能力與反應能力衰退、嗜睡，疼痛造成失眠，曾經連續兩週沒有連續睡眠超過三小時便會被痛醒，半夜經常痛到無法入睡甚至被內膜剝離的疼痛從睡夢中刺醒，貧血的虛弱與睡眠不足加以疼痛的精神耗弱，服用止痛藥物加劇原本十二指腸潰瘍的症狀等，症狀反反覆覆好好壞壞，讓人相當煎熬，尤其自身已是理解醫學和藥理的專業人士，仍經歷那對治療成效失去信心的低潮期，遑論非醫療背景的患者，希望以自身經驗，鼓勵同樣為子宮腺肌症所困擾的患者接受治療，女性患者朋友們值得更好的生活品質。

--
圖為 2013年在俄羅斯 血崩日 臥床照
曾經血灑芬蘭國鐵臥舖火車和斯里蘭卡民宿

※ 2015.08.16 觀點—《泰晤士報》Matt Ridley ※
來兩個蛋！膽固醇現在 OK 了！

如果你在早餐時讀到這篇文章，不妨考慮多吃一個雞蛋。美國政府近日正式把膽固醇從「必須注意的營養成份」名單（nutrients of concern）中整個刪除；美國的國民健康指南亦很有可能不再強調要少吃飽和脂肪，因為「它與心血管疾病有關的證據付諸闕如」。

雖然美國政府還是會訂下一些但書，但是這無疑是一個重大的轉變，對許多遭到主流科學「放逐」的異議論者，亦是遲來的勝利。食用富含膽固醇的食物並不會造成高膽固醇血症的證據已累積多年。美國血臟協會（American Heart Association）以及美國心臟學院（American College of Cardiology）在 2013 年的調查中作出結論：「膳食膽固醇以及血清膽固醇無正相關的關係。」

膽固醇不是毒藥，而是維持生命的重要成份，它不但使動物的細胞膜富有彈性，也是人體賀爾蒙（睪固酮、黃體激素等）的主要成份。負責製造血液裡絕大部份膽固醇的，就是你的肝臟，並視你吸收的營養而調整其高低，這就是為什麼飲食習慣並不能決定血清膽固醇的高低。想藉飲食習慣改變來降低血清膽固醇值，是痴人說夢。

也沒有證據顯示高膽固醇血症會造成動脈粥樣硬化（atherosclerosis）、冠狀動脈疾病、甚或短命。對於曾有心臟病發經驗的病人，它甚至也不是危險因子。對於年長的人來說──這是最容易發生心肌梗塞的族群──血清膽固醇值越低，死亡機率就越高。兒童也有類似的現象。

從一開始，連結膽固醇、飽和動物脂肪跟心血管疾病的研究，不但有重大的缺失，還具有醜聞的色彩。

1950 年代，美國男人罹患心臟病的人數大量增加（絕大部份跟抽煙有關），導致生理學教授安塞‧基斯（Ancel Keys）猜測膳食膽固醇是罪魁禍首。但實驗數據不符合他的結論，他就轉移目標，改將飽和脂肪列為造成高膽固醇血症的原因。為了證明他的看法，他把不符合結論的資料省略不提，還把相關的圖表做了手腳。接下來他又爭取到美國心臟協會以及國家規範單位的支持，並且霸凌所有批評他的人，讓他們不再發聲。

他最有名的研究，是一篇針對七國人民所做的研究──但此研究本來是更大型的研究計畫：他最後決定消去十六國的資料，以得到飽和脂肪與膽固醇具有正相關的結論；假如我們把被他省略掉的資料再加回去，這個正相關的關係就消失了。隱藏在他的資料之中的事實，是科孚島（Corfu）與克里特島的居民（這兩個島都是希臘島嶼）吃一樣多的飽和脂肪，但是克里特島民死於心臟病的比例卻高了十七倍。

1970 年代，著名的弗萊明翰心臟研究（Framingham Heart Study）不小心發現，四十七歲以上具有高膽固醇血症的人，比膽固醇低的人更加長壽，而那些膽固醇值由高變低的人，死亡機率反而升高。但是做此研究的多數科學家不理會這個事實，繼續鼓吹膽固醇值跟心血管疾病有關連。

如果有人挑戰醫生或科學家，要他們提供低膽固醇就是心臟健康的證據，他們通常訴諸權威機構──他們會指出世界衛生組織（WHO）或其他官方機構的健康指南，要挑戰者去找它們根據的醫學文獻。但這些文獻全部都通向基斯、弗萊明翰以及其他不可靠的研究。就這樣，壞的科學搖身一變，成為人人必須奉行的教條。著名的天文物理學家卡爾‧薩根（Carl Sagan）曾說：「科學的最大原則之一，就是『不要輕信權威機構的說法』。」

好不容易，醫學界開始區別膽固醇與蛋白脂的種類，所以我們有了「好」的高密度脂蛋白，以及「壞」的低密度脂蛋白。造成動脈硬化的物質，確實有一部份由膽固醇組成，但是它之所以形成，是在傷口以及其他問題造成的人體異常現象時產生：例如抽煙、感染、破壞、老化等等。脂蛋白與膽固醇是修復問題的工具。這就如同某戶人家失火，你不能怪消防車一樣，我們不能把因果關係混淆。

這場戰役尚未結束。過去二十年堅持膽固醇皇帝沒穿衣服、認為低碳水化合物（譯：即低澱粉）、高脂肪飲食比較安全的科學家與醫生，早就被主流科學界放逐，說他們是江湖郎中、異端。例如瑞典科學家拉門斯可夫（Uffe Ravnskov）曾經著書《忽略棘手證據：如何維持膽固醇迷思》（Ignore the Awkward: How the Cholesterol Myths are Kept Alive）以及曾經寫過《膽固醇大騙局以及偽造資料》（The Great Cholesterol Con and Doctoring Data）的英國家醫肯德里克（Malcolm Kendrick），未來大概也不會被醫學界重新擁抱。科學多數看法對於異端見解，往往是非常不寬容的。

即使如此，英國科學界也正在偷偷摸摸地遠離之前提供給大眾的忠告，它不再強調要少吃雞蛋、蝦子、乳酪（高膽固醇食物）或者飽和脂肪（奶油、牛排等等）。但是，為了掩飾自己的窘態，它開始聲東擊西，把火力集中於反對反式脂肪（這確有較多科學根據），以及糖類（sugar）。這是重大的典範轉移，從低脂與低膽固醇轉移到少糖少反式脂肪。但我在這裡不願預測他們對於糖類的攻擊也會在未來證明錯誤。

到目前為止，認為美國人與英國人因為改吃低脂飲食，使得碳水化合物／澱粉的攝取量提高，反而造成肥胖症、糖尿病大流行的證據，看起來十分可靠。畢竟人體之所以會製造脂肪，乃是把肝臟中多餘的醣類轉變成脂肪而產生的現象。然而，為什麼碳水化和物／澱粉的食用量在 1960 年代突然大量增加？其原因至少有部份應歸功於權威健康機構開始忠告人們少吃紅肉以及乳酪。因為我們誤解了飲食中脂肪與膽固醇的作用，因此我們必須付出肥胖與糖尿病的高昂代價。

我們是否該對科學界與醫學界誤人子弟、也貽誤許多人的人生，進行徹底的調查，以了解為什麼他們會犯下如此巨大的錯誤？尤其他們錯誤的忠告還影響到酪農、牛肉農、雞蛋業者的生計？（我必須聲明，我也是雞蛋業者：我家的農場生產小批的放養雞雞蛋。）

那麼，著名的降血脂藥物史他汀（statins）又如何？服用這種藥後，膽固醇會降低，也可以預防心臟病。雖然如此，但是這兩者之間不必然具有因果關係。史他汀除了降血脂外，還會做許多其他的事，包括抗發炎在內，這也許就是史他汀可以預防心臟病的主要原因。史他汀的懷疑論者認為服用史他汀的副作用太多，不值得為了一點點好處而服用它，他們還認為鼓吹史他汀功效的證據有太多來自於大藥廠。

食古不化、緊抱著教條不放的醫生，我們以為是好幾個世紀以前的現象，但事實證明這個行業並沒有太多改變。在改變心意這方面，醫學界還有許多猶待努力的地方。

http://www.thetimes.co.uk/…/o…/columnists/article4449967.ece

相關參考文章：Cholesterol is Not a ‘Nutrient of Concern’, Report says（The Time, Feb 11, 2015）
http://time.com/3705734/cholesterol-dietary-guidelines/