《白內障手術答客問》
日前很榮幸受「中華民國愛盲協會」及「工商時報文化基金會」之邀，參與「睛彩生活講座」演講，與大家交流分享白內障預防、治療、及人工水晶體的最新醫療資訊。

說到白內障，這一年多以來，鐘醫師陸續為家中幾位長輩及老師進行白內障手術，手術後都恢復很滿意的視力，不僅白內障得到根治，連原本的高度近視、散光、和老花問題也一併得到解決了！

以下整理ㄧ些熱情民眾的提問與大家分享～

Q:「常常聽人家說白內障要熟了才能開，到底白內障什麼程度需要開刀？」

A:主要以視力為考量，依目前健超局規範，矯正視力小於0.5，年齡大於55歲，就達到健保給付白內障手術的標準。如果視力小於0.5，但年紀不到55歲，也可以申請健保審核，通過後一樣會給付手術費用。
白內障如果放到太熟會增加青光眼或虹彩炎的風險，不但開刀危險性增加，視力恢復也會變得比較差呢！

Q:「白內障手術可怕嗎？」

A:十幾年前的白內障手術確實是個大工程，但現今的白內障手術已進步到微創超音波乳化術，甚至合併無刀雷射。手術前不用打麻醉針，只需要施點局部麻醉藥水。手術傷口小，不會流血，不需要縫線，不用包紗布。而且恢復期快，更不用住院。
所以白內障手術已經不可怕了！

Q:「白內障手術一定要放人工水晶體嗎？」

A:ㄧ定要放。數十年前在沒有人工水晶體的年代，白內障手術後只能藉由配戴ㄧ兩千度的遠視眼鏡來矯正視力，這樣的眼鏡不但外觀不好看，鏡片厚重更是不方便！
幸好人工水晶體的岀現改善了這樣的囧境，所以現代的白內障手術例行性地會植入人工水晶體，來取代我們原本水晶體的功能。

Q:「到底要放健保給付的人工水晶體還是自費人工水晶體呢？」

A:不同的水晶體差異在於對近視、散光、老花⋯等屈光問題有不同的治療效果，所以要考量每個人自己的生活和工作需求來做選擇，絕對不是愈貴就愈好。
無論要放「建保給付人工水晶體」還是「高階人工水晶體」，都建議接受完整詳細檢查，再和手術醫師仔細討論，最後決定出最適合自己的人工水晶體！

Q:「高度近視患者開白內障，人工水晶體的選擇有不ㄧ樣嗎？」

A:有可能不ㄧ樣。主要看眼軸長度、視網膜、和視神經的健康狀況。
如果條件夠好，那麼人工水晶體的選擇就很多，甚至高度近視度數和老花問題都能同時改善。但如果黃斑部有異常，那建議以單焦點人工水晶體為主，這需要由手術醫師審慎評估。

Q:「人工水晶體的使用期限是多久？」

A:ㄧ般來說，除非有外傷或特殊狀況，人工水晶體才需要取出更換，否則大部分的情況下，植入的人工水晶體就等著陪我們用一輩子囉～
所以，手術前選擇合適的人工水晶體是非常重要的。

Q:「白內障開刀後還會再發生視力模糊的情況嗎？」

A:大部分不會。如果有，比較常見的原因有兩種：
其ㄧ是「後發性白內障」，或稱為「二次白內障」，發生率約1到3成，主要是因爲後囊再度增厚而混濁，可於門診以雷射治療，將混濁的後囊打開，只需要數分鐘，而且健保有給付。
其二是水晶體之外的構造發生病變，如糖尿病視網膜病變、黃斑部病變、青光眼、乾眼症⋯等，建議接受詳細檢查，找出病因，再對症治療！

如果還有白內障手術相關問題歡迎提問，也歡迎分享喔～

祝福大家生活精彩、睛彩生活！😊

高度近視視網膜病變（High myopic retinopathy）之一，視網膜剝離手術歷史簡介與現況說明：

很多人說近視是國病，在台灣盛行率相當的高。其實不只是台灣世界上有很多地區國家也相當的多，根據最新期刊報告，在亞洲國家盛行率有70-90%，歐洲及美國有30-40%，而非洲國家只有10-20%。（1）

常見的高度近視眼病變及併發症有白內障，青光眼，還有一大堆因為近視眼球拉長所導致的視網膜及脈絡膜的病變。我們今天只專門著眼於高度近視的視網膜病變來作介紹。

所謂高度近視的定義為屈光度數高於600度，及眼軸長度長於26.5mm（spherical equivalent > 6.00 diopters or axial length >26.5mm）。

高度近視的視網膜病變分為後極部或黃斑部病變（Posterior pole retinal lesion）及周邊視網膜病變（Peripheral retinal lesion）。在華人數據中顯示後極部發生病變的比例為0.76%，而周邊性的病變則較高有13.75% 。如果再深入分析，會發現近視度數愈高或患者年紀愈大，則發生比例則愈高，而且女性高於男性。（2）

周邊視網膜病變常見得有：周邊格子狀退化（Lattice degeneration），視網膜色素病變（Retinal pigmentaion），視網膜裂孔（Retinal break），視網膜剝離（Retinal detachment）。（相關病理圖片，請以英文搜尋網路，即可看到）
治療方面：
色素病變，是非常早期且相對安全的病變，所以可以先觀察或積極雷射治療都可以。
周邊格子狀病變，臨床上會建議儘早接受視網膜雷射治療，以免演變成視網膜裂孔而導致視網膜剝離。
視網膜裂孔，一定要立即接受視網膜雷射治療，視網膜專科醫師會將裂孔以雷射圍住，以避免裂孔擴大，而導致視網膜剝離。
視網膜剝離，是嚴重的眼科疾患，病患有非常大失明的可能，需要立即接受手術治療。Figure 1
視網膜剝離手術，一般而言，會依患者的嚴重度或是其他主客觀因素，由簡單到複雜分為：眼內氣體灌注（Pneumatic retinopexy），鞏膜扣帶手術（Scleral buckling），玻璃體切除及視網膜雷射手術（Vitrectomy）。

視網膜剝離絕對不是這幾十才開始的，如果發生在百年之前，患者只能等者失明。後來有眼科醫師發現，以臉向上的方式絕對臥床（將患者綁在床上），有可能可以回復，但是因為沒有數據，所以不知道當時這樣治療的成功率如何，不過說實在，也只能盡人事而已。

後來，進步到在眼內注射空氣（後來進步到膨脹氣體），藉由不同的身體擺位及角度，再利用氣體會上浮的原理，將裂孔壓住，如只一來，視網膜下的積水就會自行吸收，這是相當進步的方法了。但是因為患者會被固定在治療床上，隨這裂孔在眼內的位置，會挑整到固定在特定的角度，甚至是頭下腳上。一般而言，對患者是非常大的折磨。時至今日，如果患者的裂空在上側，或者視網膜剝離範圍較小，還是有眼科醫師會選擇此項手術方法。Figure 2,3

接下來發展到鞏膜扣帶手術，這種術式是在鞏膜外側縫上向內擠壓的材料，如此一來，可以將已經剝離而分開的視網膜與向內擠壓的鞏膜及脈絡膜盡量靠近，再加上局部的鞏膜外冷凍治療以製造局部的發炎反應，提高視網膜裂孔與脈絡膜癒合的機會。只要裂孔封上，視網膜下的積液自然就會吸收而復原。這樣的術式不用擔心裂孔的方向，也不會術後擺位的問題，算是相當進步的手術方法。但是，如果裂孔的位置太靠眼睛前面或是太後面（最佳位置在眼球的赤道區），就沒有辦法只進行鞏膜扣帶手術，因為沒有辦法縫在裂孔的位置上，必須合併玻璃體切除及視網膜雷射手術。Figure 4

近十幾年來，玻璃體切除及視網膜雷射手術（TPPV）幾乎成為視網膜剝離的主流術式，經由眼平坦部（離眼角膜輪狀部外側 2-7mm的圓形帶狀區域，在此範圍內重要血管及視網膜）會打開三到四傷口，來建立維持眼內壓力的輸液管道，以及眼內光源與顯微器械的進出作業管道。最後再以眼內雷射將裂孔固定修補。此種手術不論裂孔在何處皆能處理。手術中會因為裂孔位置，裂孔大小，裂孔範圍，由可能需要術中使用重油（PFO），矽油（Silicone oil），膨脹氣體（C3F8 or SF6），以增加成功的機會。Figure 5

近幾年來因為 23G or 25G 眼內微創手術的開發，大幅縮減手術時間，提高手術的效率，最重要的是大幅降低患者術後的疼痛與不適，也縮短患者恢復的時間。我在美國進修期間就是特別在學微創手術黃斑部的應用，收穫良多，也學到不少特殊技巧。Figure 6

回國以後發現，台灣健保已經開始給付微創手術的材料費用，這真是好消息，因為以往都需要自費使用。所以我相信因為健保給付的改變，23G視網膜微創手術應該會取代其他術式，成為視網膜醫師的首選。

Reference:
1. Fredrick DR (May 2002). "Myopia". BMJ 324 (7347): 1195–9. doi:10.1136/bmj.324.7347.1195
2. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2007 Aug;29(4):538-42.
圖片：自拍，與http://www.retinaspecialty.com/retina-information/retina-diseases/retinal-tears-holes-detachments/
http://www.mmeyeclinic.com/services.php?id=retinal

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變
Central serous chorioretinopathy (CSCR)是視網膜科常見的疾病，通常發生於年齡在20到50歲之間，而且是男性居多。
患者會發現會中央視野出現相對缺損（ Relative central scotoma ），會有看東西變形（ Metamorphopsia ），看東西變色（ Dyschromatopsia ），或是看東西會變小（ Micropsia ）的病徵。

發生的原因至今仍然不能確定，曾經被報告過的可能病因有：長期使用類固醇藥物（ Long term corticosteroid exposure ），使用磷酸二酯酶抑制劑（ Phosphodiesterase inhibitor ）例如氣管擴張劑（ Bronchodilator like Theophylline, Aminophylline etc. ），睡眠中止症（ obstructive sleep apnea ），或是性格比較急躁的人（“type A” personality traits ）。
臨床上會看到後極部局部視網膜脫離（ Posterior neurosensory retinal detachment ）形成像是長水泡的變化。這是因為在視網膜色素細胞層（ Level of the retinal pigment epithelium ）有不正常的血管發生滲漏的現象，而導致視網膜下積水，像水泡一樣。

視網膜專科醫師會安排相關眼科影像檢查來作診斷。在視網膜血管螢光攝影檢查（ Fuorescein angiography ）中會看到不正常的滲漏點，會持續擴大（Expanding point of fluorescein leakage )，最後流到視網膜下積液中，形成像水池狀分佈。有時不只一點，可能也會發現多點滲漏的情況。（圖片1）
在脈絡膜循血綠血管攝影（ Indocyanine green angiography）檢查中，發現會有局部脈絡膜血管循環減低（ Focal delays），及血管通透性增加（ Hyperpermeability）的現象。

另外最重要也是最常作的檢查，就是視網膜斷層掃描（Optical coherence tomography OCT），我們可以在影像中明顯在黃斑部視網膜發現積水（圖片2），對眼科醫師而言，真的是必要的診斷工具。可以用來追蹤病情，也可以評估治療效果。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變CSCR的自然病程相當特別，通常經過口服藥物，或者門診追蹤，大約會有百分之八十的患者在未來三個月後逐漸康復，回復視力。
但是仍然會有百分之二十的患者不會回復，而需要接受進一步的治療。

關於進一步的治療，到現在都還沒有定論，也沒有所謂黃金治療標準（ Gold standard for treatment ）。

最早的治療方式以局部雷射治療（Focal laser photocoagulation）為主，目的是要將滲漏的局部血管以雷射燒灼凝固，但是會造成局部相對應位置的視野永久缺損。因此如果滲漏位置太靠近中心視力區，則不適用，因為會傷到中心視野。

近年來有許多研究論文指出，眼內注射血管上皮生長抑制劑Anti-VEGF可以有效治療血管滲漏。因為較不具侵犯性，也比較沒有雷射傷害的危險，所以現在較常使用於CSCR的治療。目前台灣有在使用的Anti-VEGF有Avastin，Lucentis，與Eylea共三種，雖然治療效果不錯，不過臨床上還是有效果不好的患者，需要接受更進一步的治療。

光動力治療（Photodynamic therapy）是目前治療效果最好，回復視網膜下積水最快的方法。其作用原理是將特殊光敏感色素（Visudyne），經靜脈注射後藉由血液循環，直接將藥物送至視網膜與脈絡膜血管。在此同時視網膜專科醫師則使用特殊眼底鏡，直接將特殊專門波長能量的光波以小範圍投射在血管滲漏區。當藥物（Visudyme）在滲漏區或是流出血管時，會受到照射而產生凝固的效果，進而抑制血管滲漏，視網膜下積水也會因此而回復。但是因為治療費用較為昂貴，通常放在第二線使用。

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變CSCR通常都發生在主要勞動族群，視力不良可能導致永久性的視力傷害。所以患者應盡快就醫接受適當的檢查，診斷，與治療。
（圖片1來自 International Scientific Journals from Jaypee - A 10-Year Study of Central Serous Chorioretinopathy: Recurrence Rate and Factors affecting Recurrence; 圖片2來自The Journal of Rheumatology ）